Enfoque individual

• Antecedentes personales: No alergias conocidas. Hipotiroidismo posttiroidectomía total por carcinoma folicular con remisión total.
• Anamnesis: Varón de 47 años que acude a consulta por persistencia de prurito generalizado de tres semanas de evolución sin fiebre ni lesiones en piel. Familiares asintomáticos. Ha recibido tratamiento con antihistamínico cetirizina sin mejoría. No lo relaciona con ningún cambio de alimentación ni producto.
• Exploración física: Normocoloreado y normohidratado. No lesiones en piel, no surcos acarinos, lesiones de rascado generalizado.
• Pruebas complementarias: Se realiza una analítica sanguínea que destaca elevación de transaminasas con GOT 115 y GPT 131 y bilirrubina total de 2,01 con amilasa normal. Función tiroidea en rango, PCR e IgE frente a una mezcla de alérgenos negativo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

A la revisión del resultado de la analítica sanguínea, se contacta con el paciente que acude presencialmente. Refiere persistencia del prurito e inicio de dolor abdominal generalizado de 24 horas de evolución con náuseas. A la exploración física, abdomen blando con dolor a la palpación generalizada con Murphy negativo. Se realiza una ecografía abdominal en la consulta donde se observa la vesícula biliar de paredes engrosadas de 4,5 mm con una imagen hiperecogénica en contacto con la pared y dilatación de la vía biliar intrahepática sin litiasis.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva al paciente a urgencias donde se realiza un TC de abdomen que orienta un posible carcinoma ampular. Desde cirugía general se solicita una colangioRMN sin diagnóstico concluyente y se acaba realizando una colecistectomía laparoscópica por sospecha de neoplasia. Durante el estudio se realiza tratamiento con colestiramina con buen control del prurito. La anatomía patológica concluye diagnóstico de colecistitis crónica xantogranulomatosa sin neoplasia.

Evolución

Remisión completa.

Destacar la importancia del diagnóstico diferencial dentro del prurito así como las pruebas complementarias a realizar, no todos los pruritos se curan con antihistamínico. Finalmente, destacar la ayuda de la ecografía en la consulta de Atención Primaria para acotar este diagnóstico.