Enfoque individual

Antecedentes personales: Mujer de 57 años, exfumadora, DM2, infección por HPV (HPV-PCR 04.2024 negativo). Neoplasia de mama izquierda en 2018: Tumor triple negativo, con CDI, pT1cN0M0, precisó cirugía, quimioterapia y radioterapia complementaria. Portadora de variante BRCA2.

Anamnesis: Consulta por disuria repetida, valorada como infección del tracto urinario (ITU).

Exploración inicial: Úlcera vulvar indolora con mínimo exudado más flujo vaginal blanquinoso.

Pruebas complementarias: Urinocultivo, cultivo vaginal, PCR ITS en úlcera.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante disuria inicialmente se sospecha una ITU pero al reconsultar por tercera vez y no presentar mejoría con antibióticos, se inspeccionan los genitales, objetivando una úlcera vulvar. Se cita para control y la úlcera evoluciona a una lesión exofítica de base indurada de 2cm aproximadamente. Se establecen como diagnóstico diferencial: ITU resistente, vaginosis candidiásica, ITS (infección de transmisión sexual) y posible neoplasia vulvar.

Tratamiento y planes de actuación

Urinocultivo: E. coli multisensible. Se trata con Nitrofurantoína 100mg VO c/8h 5 días.

Cultivo vaginal: Vaginosis bacteriana. Se trata con óvulos de cloruro de decualinio 10 mg c/24h 6 noches.

PCR ITS y serologías: negativas.

Se deriva a ginecología, se realiza biopsia que resulta en lesión escamosa queratinizante con atipia sugestiva de carcinoma escamoso. P16: positivo. Se realiza hemivulvectomía + BSGC + citología anal.

Evolución

Por tratarse de un carcinoma escamoso de vulva estadío III R0 local con IVL e IPN y VIN3 en contacto focal y GROINS V-II por ITC en GC derecho, precisó quimio y radioterapia. Actualmente libre de enfermedad.

Es fundamental diferenciar entre disuria interna y disuria externa (el dolor ocurre cuando el chorro de orina entra en contacto con tejidos vulvares inflamados, ulcerados o neoplásicos). La ITU es el diagnóstico erróneo más frecuente en pacientes que ocultan o cronifican una neoplasia vulvar, tratándose habitualmente con tandas de antibióticos ineficaces. Ante una disuria que no responde a tratamientos antibióticos convencionales o que se acompaña de prurito crónico, es obligatorio realizar una exploración física ginecológica minuciosa del área vulvar, ya que demorar la biopsia altera drásticamente el pronóstico de una neoplasia.