Mejorar la atención al paciente frágil, crónico y pluripatológico tanto en el centro de salud como en el domicilio.
Reordenar la gestión de la demanda diaria de la patología aguda.

Proyecto innovador desarrollado en el centro de salud, orientado a lograr un seguimiento más estrecho y personalizado del paciente pluripatológico y del anciano frágil. El proyecto se basa en la realización de consultas específicas semanales, en coordinación con el personal de enfermería, destinadas a un abordaje integral del paciente crónico. Durante estas consultas se realiza una revisión sistemática de analíticas, informes y valoraciones de los distintos especialistas, así como una evaluación exhaustiva del tratameinto farmacológico, priorizando la adecuación terapéutica y la deprescripción cuando está indicada.

El paciente participa activamente en todo el proceso asistencial, acudiendo a las consultas con su medicación y disponiendo del tiempo necesario para sentirse escuchado y adecuadamente atendido. Este modelo de atención no se limita al ámbito de la consulta, sino que se extiende también al domicilio en aquellos casos de mayor fragilidad. Asimismo, se llevan a cabo revisiones periódicas de los principales factores de riesgo cardiovascular modificables, que sirven como refuerzo formativo y de coordinación entre los distintos profesionales implicados, con especial relevancia para los residentes del propio centro.

Este abordaje permite una vigilancia más estrcha y continuada de los pcientes crónicos, con el objetivo de optimizar el control de sus enfermedades de base y reducir la incidencia de ingresos hospitalarios evitables. El proyecto busca fortalecer la relación médico-paciente, fomentando una mayor confianza y adherencia al seguimiento y al tratamiento.

La iniciativa podría iniciarse en el resto de centros de salud, priorizando el trabajo en equipo y la continua formación de los profesionales. Requiere de un compromiso de continuidad en la asistencia médica de los pacientes, que previamente deben ser seleccionados de forma precisa.