Enfoque individual

Antecedentes personales: cervicalgia, tendinitis del hombro, síndrome del túnel carpiano derecho, epicondilitis, escoliosis dorsolumbar, síndrome ansioso-depresivo. Situación basal: IABVD. Tratamiento habitual: analgesia puntual. 

Diagnóstico diferencial: dolor muscular, neumotórax. 

La paciente acude por presentar dolor en zpna pectoral derecha de 12 horas de evolución tras cargar la compra hasta su domicilio. Refiere dolor de características mecánicas que empeora con los movimientos, sin clara sensación de alta de aire auqnue sí de notar " un tope" al final de la inspiración. No refiere antecedente traumático. 

A la exploración física, hemodinámicamente estable, no presenta dolor a la palpación de musculatura pectoral pese a que la paciente se toca la zona pectoral derecha de forma constante. A la auscultación pumonar, se detecta hipofonesis en hemicampo derecho. Presenta, además, dolor a nivel de hombro derecho, por lesión de labrum ya conocida.

Ya que nuestro ambulatorio no dispone de equipo de radiología simple, se decide derivación a CUAP, con sospecha diagnóstica de neumotórax espontáneo. Radiográficamente se observa neumotórax en hemitórax derecho completo con desplazamiento mediastínico ligero. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Finalmente, y tras la confirmación radiográfica de la sospecha diagnóstica, la paciente es derivada a urgencias de hospital terciario para la colocación de drenaje pleural e ingreso para monitorización clínica. 

Tratamiento y planes de actuación

Posteriormente, la paciente ingresó en planta de hospitalización, manteniéndose estable con buen control del dolor. Se realizó fisioterapia respiratoria. 

Evolución

Buena evolución clínica, sin presentar recurrencias, con posterior control por consultas externas.