Atención Primaria.

Cefalea persistente.

Enfoque individual

Hombre de 44 años con único antecedente de otitis medias de repetición en la infancia. Hace 20 días, episodio de otitis media supurada izquierda por la que realizó tratamiento con ciprofloxacino 500 mg/12 durante 10 días. Posteriormente varias consultas telefónicas por cefalea, en las que se había ido pautando diferente analgesia (paracetamol, ibuprofeno, naproxeno), sin visita presencial. Ante nueva llamada se indica acudir presencial. Exploración física: consciente y orientado. En la exploración neurológica pupilas isocóricas y normorreactivas, pares craneales sin alteraciones. Campimetría por confrontación sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos. No rigidez de nuca. Romberg positivo. Marcha inestable. Otoscopia derecha sin alteraciones. Otoscopia izquierda con secreción en conducto auditivo externo.  

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orienta como cefalea con signos de alarma y otitis media izquierda persistente. La exploración física nos plantea diagnóstico diferencial entre afectación vestibular por la otitis o posibilidad de afectación cerebelosa por hallazgo de inestabilidad también con los ojos abiertos. 

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a paciente a servicio de urgencias para realización de TC craneal urgente, con hallazgo en el mismo de otomastoiditis izquierda con erosión de pared mastoidea y comunicación con fosa craneal posterior y media ipsilaterales, con dos abscesos intraparenquimatosos en hemisferio cerebelos izquierdo, con edema acompañante que condiciona obliteración parcial del IV ventrículo.

Evolución

Requirió mastoidectomía urgente e ingreso hospitalario durante 1 mes para realización de antibioterapia endovenosa.

Hemos de recordar que pese a la situación actual ante una sintomatología persistente es fundamental la valoración presencial del paciente, así como que en los casos de cefalea se han de buscar de forma activa los signos de alarma y los antecedentes que puedan serlo.