Enfoque individual

Paciente de 17 años que acude por agudización de dolor inguinal derecho de evolución fluctuante hasta 48 horas antes de la consulta con que precisó de visita a urgencias hospitalarias y extrahospitalarias con nula respuesta a analgesia de segundo escalón.

Acudió 5 meses antes por episodio similar por el que fue remitido a urgencias con realización de radiografía de cadera sin hallazgos.

La exploración física objetiva dolor a la flexión y rotación externa e interna de cadera derecha por lo que es remitido nuevamente a urgencias por clínica y mal estado general para nueva realización de pruebas urgentes, valorado por traumatología como coxalgia atraumática y deformidad de cadera tipo CAM, pautan analgesia y seguimiento.

Nueva consulta una semana después en la que el paciente refiere parestesias en extremidad inferior izquierda (previamente siempre derecha) y «pinchazos», sin poder mantener la sedestación pero sí subir y bajar escaleras.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Coxalgia atraumática fluctuante de muy difícil manejo analgésico.

Tratamiento y planes de actuación

Ante la evolución del cuadro y agudización incontrolable pese a analgesia se decide realización de resonancia magnética de cadera, que como hallazgo casual es informada de fractura patológica de L5 condicionante de estenosis del canal raquídeo asociada a lesión de partes blandas por lo que es remitido a Medicina Interna para ingreso.

Evolución

En Medicina Interna se completa el estudio de la lesión y es caracterizada como Sarcoma de Ewing.

Ingreso en Traumatología y derivación a Oncología, que tiene que decidir radioterapia urgente por aumento de la clínica neurológica de afectación del canal raquídeo a nivel de la cola de caballo con descontrol esfinteriano, anestesia en silla de montar y paraparesia bilateral que mejora tras tratamiento.

Ante un paciente que acude con poca frecuencia a consulta y lo hace tras un dolor agudo incoercible, debemos de sospechar patología grave incluso si pasan varios meses entre las visitas.

La longitudinalidad característica de la Atención Primaria otorga un valor propio que permite detectar signos de alarma según el perfil del paciente (en este caso, de frecuentación).