Ámbito rural.

Inflamación en 3º dedo de mano derecha y fiebre.

Enfoque individual

Hombre de 22 años profesor de pádel acude hace 5 días a servicio de urgencias (SU) por eritema e inflamación en articulación interfalángica proximal (IFP) de 3º dedo de mano derecha diagnosticándose de sinovitis e iniciándose tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Visita a los 3 días SU por empeoramiento de eritema y fiebre de 38.5º añadiéndose tratamiento con amoxicilina/clavulánico 875/125 mg. Acude a nuestra consulta por persistencia de fiebre y mal estar.  En la exploración física se objetiva eritema y aumento de temperatura local en región dorsal de 3º articulación IFP mano derecha con punto de entrada localizado. No otras alteraciones.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En el diagnóstico diferencial descartamos artritis traumática y artritis reactiva postinfecciosa por ausencia de clínica infecciosa reciente y nos centramos en posibles causas de origen infeccioso: celulitis, artritis séptica o artritis secundaria a infección zoónotica en ámbito rural con alta población de garrapatas. Como causas menos probables se plantea que pueda tratarse de primer episodio de coagulopatía (1º episodio de hemartros), origen tumoral, artritis por depósito o primer episodio de etiología autoinmune.

Tratamiento y planes de actuación

Se mantiene tratamiento con antibioterapia, AINEs y se solicita analítica de sangre con serología de Rickettsia, Citomegalovirus y Virus de Epstein-Barr. 

Evolución

Acude al día siguiente por empeoramiento, fiebre y lesión cutánea en mismo estadio. Dada la no buena evolución con antibioterapia de amplio espectro se cambia de manera empírica a tratamiento con doxicilina 100 mg por alta sospecha de picadura por garrapata. A las 48 horas el paciente permanece afebril y refiere mejoría de estado general manteniéndose tratamiento con doxiciclina. En resultados de analítica sanguínea se objetiva proteína C reactiva 88 y serología negativa para Rickettsia. Tras finalización de antibioterapia se produce una resolución completa de cuadro clínico. Se solicita analítica con serología de Rickettsia en 8 semanas donde se objetivan elevación de títulos confirmándose el diagnóstico.

Es importante realizar un abordaje integral del paciente valorando el medio donde se desarrolla nuestra actividad clínica, no hacerlo podría incluirnos en errores de diagnóstico y tratamiento.