Enfoque individual

• Hombre de 77 años, NAMC.
• Sin hábitos tóxicos.
• Antecedentes médicos: DM tipo 2 con buen control metabólico.
• Antecedentes quirúrgicos: Fractura húmero izq.
• Tratamiento: Metformina 850 mg en desayuno.
• Situación basal: IABVD. Vive con su mujer. Realiza actividad física.

Anamnesis: Consulta por dolor de cabeza biparietal, de instauración súbita en la noche de ayer, que cede escasamente con analgesia, y que describe como «una descarga eléctrica», sin irradiación, inconstante, que le dificulta la conciliación del sueño, aunque no lo despierta y que empeora con la tos y al incorporarse desde decúbito. Niega fiebre, niega náuseas o vómitos, niega alteraciones visuales. Refiere además cierta inestabilidad y torpeza en sus movimientos. Paciente sin historia de migrañas ni otros episodios de cefalea previos. Caída en bicicleta hace 2 meses con TCE (llevaba puesto casco), sin dolor durante la entrevista.

EF:

• Constantes: PA 125/87 mmHg, FC 66 lpm, SatO2 98%, T 36 ºC.
• BEG, consciente y orientado, normocoloreado, normonutrido y normoperfundido. Eupneico en reposo.
• Exploración neurológica: Pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz, MOEs preservados sin impresión de nistagmo, facial centrado, fuerza y sensibilidad conservada en los cuatro miembros. No signos meníngeos. Romberg negativo. Maniobra dedo nariz lenta y con cierta topreza, deambula en consulta en pasos lentos y torpes. Glasgow 15/15
• ACP: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos audibles. MVC sin ruidos sobreañadidos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Probable hematoma intracraneal.

Tratamiento y planes de actuación

Dado que se trata de un paciente sin antecedentes personales de cefalea que presenta cefalea de inicio súbito son presencia de signos de alarma y antecedente reciente de TCE, se decide derivación a urgencias hospitalarias para realización de TC craneal y descartar hematoma intracraneal.

Evolución

Hallazgos TC craneal urgencias: Hematoma subdural subagudo en ambos hemisferios cerebrales con espesor máximo de cada uno de 2 cm, siendo más extenso el del lado izq que muestra además áreas de resangrado agudo, además condiciona a una hernia subfalciana hacia la derecha con un desplazamiento de 8 mm. Contenido hemático en el tentorio y la cisura interhemisférica.

El paciente ingresó a cargo de neurocirugía para intervención quirúrgica programada (craneotomía) que resultó satisfactoria.