Enfoque individual

Varrón 77 años, NAMC
Sin hábitos tóxicos
Antecedentes médicos: DM tipo 2 con buen control metabólico
Antecedentes quirúrgicos: Fractura húmero izq
Tratamiento: Metformina 850 mg en desayuno
Situación basal: IABVD. Vive con su mujer. Realiza actividad física

Anamnesis: Consulta por dolor de cabeza biparietal, de instauración súbita en la noche de ayer, que cede escasamente con analgesia, y que describe como "una descarga eléctrica", sin irradiación, inconstante, que le dificulta la conciliación del sueño, aunque no lo despierta y que empeora con la tos y al incorporarse desde decúbito. Niega fiebre, niega náuseas o vómitos, niega alteraciones visuales. Refiere además cierta inestabilidad y torpeza en sus movimientos. Paciente sin historia de migrañas ni otros episodios de cefalea previos. Caída en bicicleta hace 2 meses con TCE (llevaba puesto casco), sin dolor durante la entrevista.

EF:
- Constantes: PA 125/87 mmHg, FC 66 lpm, SatO2 98%, T 36oC
- BEG, consciente y orientado, normocoloreado, normonutrido y normoperfundido. Eupneico en reposo.
- Exploración neurológica: Pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz, MOEs preservados sin
impresión de nistagmo, facial centrado, fuerza y sensibilidad conservada en los cuatro miembros. No
signos meníngeos. Romberg negativo. Maniobra dedo nariz lenta y con cierta topreza, deambula en
consulta en paso lentos y torpes. Glasgow 15/15
- ACP: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos audibles. MVC sin ruidos sobreañadidos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tratamiento y planes de actuación

Dado que se trata de un paciente sin antecedentes personal de cefalea que preenta cefalea de inicio súbito son presencia de signos de alarma y antecedente reciente de TCE, se decide derivación a urgencias hospitalarias para realización de TC craneal y descartar hematoma intracraneal.

Evolución

Hallazgos TC craneal urgencias: Hematoma subdural subagudo en ambos hemisferios cerebrales con
espesor máximo de cada uno de 2 cm, siendo más extenso el del lado izq que muestra además áreas
de resangrado agudo, además condiciona a una hernia subfalciana hacia la derecha con un
desplazamiento de 8 mm. Contenido hemático en el tentorio y la cisura interhemisférica.

El paciente ingresó a cargo de neurocirugía para intervención quirúrgica programada (craneotomía) que
resultó satisfactoria.