Atención Primaria.

Enfoque individual

Antecedentes personales: 

- Alergias medicamentosas: Ciprofloxacino y Metamizol.

- Hábitos tóxicos: Exfumadora (30 cig/día) desde hace 11 años

- Antecedentes médicos: Dislipemia, Nódulo pulmonar de 3 mm, estable. Enfisema centrolobulillar leve.

- Tratamiento habitual: Simvastatina, Lorazepam.

- Antecedentes quirúrgicos: apendicectomía, dedo en resorte, hallux valgus, microcirugía de edema de Reinke, amigdalectomía izquierda en 2017 (por engrosamiento de amígdala izquierda, con resultados anatomo-patológicos benignos).

Anamnesis: a principios de Diciembre de 2019 acude a consulta de Atención primaria por cambios en la voz, odinofagia y otorrea derecha de 2 meses de evolución. No ha consultado antes por desánimo y miedo a diagnóstico desfavorable.

Exploración física: úlcera en cara anterior de amígdala derecha, con fondo fibrinoide. No se palpan adenopatías cervicales. Otoscopia normal.

Pruebas complementarias: se deriva a consultas externas de Otorrinolaringología (ORL) de forma preferente para estudio.

Enfoque familiar y comunitario

Viuda sin hijos, vive sola, independiente para actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Escasas relaciones sociales.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: úlcera en amígdala derecha a estudio.

Diagnóstico diferencial: carcinoma (a descartar en primer lugar), papiloma, fibroma, sarcoma, etcétera.

Identificación de problemas:

• necesidad de realización de biopsia para descartar malignidad
• problema emocional que conlleva conducta evitativa de problemas de salud

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a consultas externas de ORL.

Evolución

Seguimiento en consultas externas de ORL.

Consulta ORL (a mediados de diciembre de 2019): se toma biopsia de la lesión.

Resultados de Anatomía Patológica: Base de úlcera con fibrosis e infiltrado inflamatorio linfocitario, con proliferación vascular. No se identifican imágenes concluyentes de carcinoma invasor.

-       Importancia de una correcta anamnesis en Atención Primaria (AP), lo cual conduce a sospecha clínica y diagnóstico diferencial.

-       Es necesaria la realización de exploración física minuciosa, con buena descripción de los hallazgos.

-       Importancia en la consulta de AP de explorar también el estado emocional y social de los pacientes, pues tiene una repercusión sobre su estado de salud.