Atención Primaria. Urgencias Hospitalarias. Cirugía Cardiovascular y Torácica.

Hombre de 50 años que consulta con su Médico de Familia por dolor en eminencia tenar, parestesias y frialdad en los tres primeros dedos de la mano derecha desde hace tres días.

Enfoque individual

No antecedentes médicos de interés.  En la anamnesis inicio progresivo de parestesias y dolor. Niega traumatismo o sobreesfuerzo previo. En exploración física discreta disminución de temperatura de la mano derecha respecto de la contralateral. No edema ni tumefacción. Fuerza y sensibilidad conservadas. Pulsos radiales presentes, algo más débil el derecho. Phalen y Tinel negativos. Ante sospecha de artritis/proceso vascular, se realiza analítica en ámbito ambulatorio objetivando elevación del dímero D con reactantes de fase aguda negativos. Se deriva a Urgencias hospitalarias para valoración.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: patología vascular.
Diagnóstico diferencial: artritis, síndrome del túnel carpiano.

Tratamiento y planes de actuación

En urgencias se realizan electrocardiograma y radiografía de tórax, resultando normales. En exploración física persiste frialdad distal en mano derecha. Se realiza Doppler del miembro superior derecho, apreciándose ocupación por material ecogénico de arterias radial y cubital desde su origen, compatible con trombosis. Se inicia heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulante un mes.

Evolución

Dado el buen estado general, se realiza estudio ambulatorio. Valorado por Reumatología y Hematología, descartan patología protrombótica retirando la anticoagulación. Durante el seguimiento, vuelve a presentar nuevos episodios de trombosis, en la misma localización, por lo que ingresa para completar estudio. Se solicita angio-TC torácico apreciándose compresión del paquete vasculonervioso a nivel del opérculo torácico derecho por presencia de costilla cervical. Se somete a cirugía para liberación del paquete vascular, mediante sección de la costilla cervical y parte de la primera costilla.

La importancia de la exploración física para objetivar alteraciones, en este caso la frialdad distal de miembro superior, con el fin de enfocar de forma precisa el cuadro.

La trascendencia de realizar un diagnóstico diferencial amplio con el fin de descartar patología poco frecuente y grave, como la trombosis arterial en pacientes jóvenes sin comorbilidades.