Atención Primaria.

Dolor en hipocondrio derecho.

Enfoque individual

AP: Mujer de 42 años, sin antecedentes de interés. Tratamiento habitual: anticonceptivos orales. EA: Dolor intenso en hombro derecho no mecánico, de comienzo en reposo asociado a náuseas desde hace 24h, sin traumatismo previo. No disnea, mareo ni sudoración. Desde esta mañana asocia también dolor en hipocondrio derecho de carácter continuo. Afebril, sin otra clínica asociada. EF: Buen estado general. Abdomen blando, depresible, dolor y defensa en hipocondrio derecho a la palpación, Murphy +. Resto anodino. Complementamos exploración con ecografía abdominal no reglada.

Hallazgos ecográficos

Se objetiva en parénquima hepático imagen subcapsular de contornos irregulares de 13 cm, con patrón heterogéneo no vascularizado en su interior. Vesícula sin imágenes endoluminales con pared de grosor normal. No líquido libre intraabdominal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC: rotura quiste hidatídico vs neoplasia vs rotura de hemangioma.

Tratamiento y planes de actuación

Derivación a Urgencias Hospitalarias. En Urgencias realizan analítica sanguínea (15.000 leucocitos/μL con desviación izquierda; PCR 15 mg/L; GPT 51 U/L; resto de bioquímica, hemograma y coagulación normales). Sospechan colecistitis y solicitan ecografía abdominal: lesión quística y tabicada de 14 centímetros en el LHD que sugiere un hematoma que podría asentar en una lesión subyacente como hemangioma. Solicitan TAC abdominal: gran colección subcapsular hepática que sugiere un hematoma de evolución subaguda, sin extravasaciones de contraste. Ingresa en Cirugía General y completan estudio con RMN hepática, que no muestra lesiones subyacentes. Tras comprobar estabilidad, se decide alta a domicilio con seguimiento ambulatorio en CCEE de Digestivo.

Evolución

A los 4 meses, tras un TAC de control donde se visualiza que el hematoma ha disminuido hasta 9cm, se le da de alta. Reconsulta 1 año después del diagnóstico por dolor en hipocondrio derecho de carácter sordo, pero que en ocasiones describe como “latigazo”. Realizamos ecografía en consulta donde observamos disminución del hematoma hasta 3-4 cm. Sugiere un dolor neuropático, iniciamos amitriptilina con mejoría de la clínica.

La ecografía ha servido por un lado para apoyar la derivación a Urgencias en el primer momento, a pesar de no tener claro el diagnóstico, y también para el seguimiento posterior, consiguiendo un apoyo tranquilizador en la exploración ante los nuevos episodios de dolor.