Enfoque individual

Paciente varón de 46 años sin antecedentes de interés que acude por astenia e hipersomnia diurna desde hace unos meses que afecta a su calidad de vida y que relaciona con estrés laboral. Se explican medidas higiénico-dietéticas a seguir, se inicia tratamiento con alprazolam 0.25mg/12h y citamos al paciente para control evolutivo en 1 mes.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial:

• Depresión.
• Trastorno adaptativo.
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
• Narcolepsia.
• Uso de tóxicos.
• Anemia.

Impresión diagnóstica: trastorno adaptativo. 

Tratamiento y planes de actuación

El paciente refiere que la sintomatología empeora, llegando a dormir hasta 20 horas al día, por lo que se añade escitalopram 20mg y se realiza una analítica sanguínea donde destaca niveles de vitamina B12 de 89 pg/ml. Por consiguiente, se inicia tratamiento oral con Cianocobalamina y se realiza interconsulta a la Unidad del sueño donde se descarta narcolepsia y SAHS.

Evolución

Tras 6 meses con el tratamiento se realiza un control analítico y se objetiva que los niveles de vitamina B12 continúan bajos a pesar del buen cumplimiento terapéutico, por lo que se inicia tratamiento parenteral.

Después de tres meses, los niveles de vitamina B12 son de 104 pg/ml. Por tanto, ante sospecha de malabsorción se deriva a Medicina Digestiva para la realización de endoscopia digestiva alta. En ella se aprecia una lesión sobreelevada con ulceración central de 10mm en la curvatura mayor del cuerpo gástrico con resultado de tumor neuroendocrino en la anatomía patológica.

Al realizar control evolutivo en nuestra consulta tras el tratamiento quirúrgico, el paciente refiere resolución de la clínica de hipersomnia y los niveles de vitamina B12 se mantienen dentro de la normalidad sin tratamiento.

Nuestro paciente presenta inicialmente una sintomatología inespecífica, que gracias al correcto seguimiento del paciente y las alteraciones analíticas descritas a pesar del tratamiento se sospechó de patología orgánica. Por ello en este caso se destaca el papel del médico de familia y la importancia de la longitunalidad, logrando diagnosticar una enfermedad grave y potencialmente tratable a través de una sintomatología que podría pasar desapercibida en nuestro día a día.