XXXVI Congreso de la semFYC – A Coruña

del 9 al 11 de junio 2016

Comunicaciones: Casos clínicos

Me fallan las piernas (póster)

AMBITO DEL CASO

Atención Primaria, Especializada.

Caso multidisciplinar.

 

MOTIVOS DE CONSULTA

Caída.

 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Varón de 40 años, sin antecedentes personales de interés, fumador importante y bebedor de 28 UBE semanales, nada frecuentador. Acude por primera vez tras caerse de un andamio, sin objetivarse lesiones óseas ni patología aguda.

Además refiere astenia de meses, y cierta inestabilidad. Niega gran carga laboral o somnolencia excesiva. Se solicita analítica básica (sin hallazgos de interés), y la exploración es normal.

Una semana después, sufre caída por unas escaleras en vía pública. Reconoce que ha sufrido múltiples caídas similares en los 2 años previos,...“me fallan las piernas”.

Reexploramos, y se objetiva una torpeza más evidente en la pierna izquierda. Los síntomas empeoran al bajar escaleras. El paciente refiere tropiezos frecuentes con la punta de los pies.

Pares craneales normales. Fuerza normal EESS. Debilidad distal en EEII (flexión dorsal 2/5 y plantar 3/5). Hiperreflexia generalizada. Sensibilidad normal. No dismetrías ni disdiadococinesia. Marcha: ataxia y paresia, más en pie izdo.

 

Enfoque familiar

Varón de 40 años, soltero, vive solo en entorno rural. Buena red social. Profesión: mecánico.

 

Desarrollo

Diagnóstico diferencial: patología cerebelosa; autoinmune; desmielinizante.

Se remite para valoración por Neurología.

Solicita: TAC craneal y RMN cerebral, Analítica, estudio de inmunidad, serología de LUES. RMN cerebral. Punción lumbar.

Mientras se realiza el estudio ambulatorio sufre dos accidentes de tráfico (caídas de la moto), el segundo con fracturas costales y de húmero.

Diagnóstico definitivo: enfermedad desmielinizante primaria. Esclerosis múltiple (RM cerebral compatible, LCR: bandas oligoclonales).

 

Tratamiento

Se pauta tratamiento con estatina e inmunosupresor.

 

Evolución

Actualmente ha reducido el consumo de alcohol, y ha retomado el tratamiento pautado que previamente había abandonado. Es más consciente de su enfermedad y sigue adaptándose a sus limitaciones.

 

CONCLUSIONES

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad progresiva que cursa con la aparición de lesiones inflamatorias focales (placas) en la sustancia blanca cerebral, en las que lo más llamativo es la desmielinización

El principal objetivo del tratamiento es reducir el número de brotes y la acumulación de discapacidad.

 

 


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2020; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Tirados Pérez, Andrea
CS de Lesaka. Navarra
Tirados Pérez, Andrea
CAP de Sant Cugat del Vallés. Barcelona
Lloret Arabí, Maria
Hospital Universitario Mútua de Terrassa. Terrassa. Barcelona