Atención Primaria y servicios de Urgencias.

Cefalea y diplopía en paciente hipertenso.

Enfoque individual

Antecedentes personales:Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 20mg. No alergias medicamentosas. Anamnesis:Varón de 52 años que acude a consulta de primaria para solicitar tratamiento antihipertensivo, refiere que le ha subido tanto la tensión arterial que incluso ve doble desde el día anterior. Además explica cefalea de predominio frontal que no cede a analgesia. Ante la clínica remito a Urgencias para descartar patología neuro-vascular. Exploración física:Exploración neurológica: buen nivel de conciencia. Orientado, pupilas reactivas a la luz, isocóricas. Paresia del VI par craneal derecho, resto de pares craneales normales. No signos meníngeos. Fuerza y sensibilidad conservada.Auscultación cardiorespiratoria: rítmico a buena frecuencia.Tensión Arterial: 150/75 mmHg Pruebas complementarias:-Analítica con hemograma, bioquímica y coagulación normal-EKG: ritmo sinusal a 102 lpm, eje normal-TAC Craneal: hematoma intraparenquimatoso en región prequiasmática izquierda que se extiende por cisura interhemisférica. Descartar aneurisma.

Enfoque familiar y comunitario

Separado, vive solo en albergue, riesgo de exclusión social.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: Hemorragia subaracnoidea, Accidente cerebrovascular, Crisis hipertensiva, Hidrocefalia Juicio diagnóstico: Aneurisma cerebral de comunicante anterior. Hemorragia cerebral.

Tratamiento y planes de actuación

El paciente fue ingresado en planta de Neurocirugía donde se realiza Arteriografía objetivando aneurisma de la arteria comunicante anterior que se emboliza en el mismo proceso.

Evolución

Fue dado de alta de Neurocirugía con remisión de la cefalea y mejoría del déficit visual.

Este caso pone de relevancia la importancia en la toma de decisiones ante un síntoma de alarma como puede ser la diplopía, sea cual sea el contexto en el que éste aparezca.