Atención Primaria

Manchas y picor.

Enfoque individual

Hombre de 56 años que explica cuadro de aparición progresiva de máculas escamosas y eritematosas en ambas extremidades. Indica que las lesiones aparecieron hace aproximadamente 2 años, pero en los últimos meses han aumentado en número y tamaño. Las lesiones no son dolorosas, pero ocasionan prurito leve.

A la exploración, presencia de múltiples placas anulares y eritematosas diseminadas en extremidades y tronco con borde hiperqueratósico bien definido, de unos 1-2 cm de tamaño y distribuidas simétricamente en áreas fotoexpuestas. Sin adenopatías.

Enfoque familiar y comunitario

Vive en familia, agricultor.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tiña corporis, lupus discoide, psoriasis?

Tratamiento y planes de actuación

Pauto cetirizina 10 mg cada 24 h y asocio glucocorticoide tópico de alta potencia.
Revisión en unas semanas.

Evolución

A la revisión, ausencia de mejoría. Decido, pues, ante la lejanía geográfica a hospital de referencia, realizar biopsia de piel por punch y solicitar interconsulta a teledermatología.

Resultado de punch por biopsia: hallazgos compatibles con Poroqueratosis Actínica Superficial Diseminada.
Teledermatología con misma orientación diagnóstica.

Se decide, pues, ante recomendaciones de dermatología iniciar fotoprotección intensa, evitar exposición solar y empezar 5-fluorouracilo al 5% en crema en las lesiones.

A la revisión en unos meses, ausencia de crecimiento de las lesiones, incluso regresión de alguna de ellas y mejoría de la sintomatología. Se recitará en teledermatología a los 6 meses.

Este caso refleja la importancia del primer escalón asistencial, la Atención Primaria, todavía más relevante en determinados ámbitos, como el medio rural. Aquí, ante la ausencia de mejoría con el plan terapéutico, se decide derivar al siguiente nivel, el hospitalario, con pruebas complementarias de gran utilidad como la biopsia de piel o la teledermatología, evitando desplazamientos innecesarios, especialmente en el ámbito rural.

Las poroqueratosis se caracterizan por la presencia de pápulas hiperqueratósicas rodeadas por un reborde sobreelevado, que se corresponde con la lamela cornoide (tapón cornoide) en la histología. La más frecuente es adquirida y es la Poroqueratosis Actínica Superficial Diseminada, típica a partir de los 50 años y en áreas fotoexpuestas, siendo normalmente asintomática. Ante la cronicidad y lenta progresión de las lesiones, no se suele realizar ningún tratamiento. Es, pues, un trastorno benigno que entre un 7 y 11% de casos puede degenerar a un carcinoma espinocelular, basocelular o enfermedad de Bowen.