Ámbito rural.

Molestias en región supraauricular izquierda.

Enfoque individual

Hombre de 62 años. Obesidad, diabetes insulinodependiente, hipertensión. Aqueja molestias en región supraauricular izquierda.Exploración: lesiones vesiculosas sobre base eritematosa, sin observar lesiones en oido u otras zonas. Sospechamos herpes por lo que iniciamos tratamiento con valaciclovir 1 g cada 8 horas durante 7 días y analgesia habitual. 72 horas después, tumefacción con deformidad del cuero cabelludo, aumento de temperatura y enrojecimiento generalizado de región temporal. Escasa fluctuación. Fiebre de 39ºC y episodios de dolor 10/10 en EVA que no ceden con analgesia habitual. Cambiamos tratamiento: amoxicilina/clavulánico 875/125 cada 8 horas durante 10 días y tapentadol 25 mg cada 12 horas. 48 h después, ausencia de mejoría, persiste fiebre, aumento de deformidad del cuero cabelludo, sin fluctuación. Ausencia de control del dolor. Planteamos derivación para valoración hospitalaria.

Enfoque familiar y comunitario

Vive solo con su mujer en el pueblo. Febrero 2021. El paciente rechaza derivación por miedo a contagio de coronavirus, solicita manejo ambulatorio.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Infección cutánea complicada en paciente con múltiples FRCV. Diagnósticos diferenciales: herpes sobreinfectado, neuralgia postherpética.Problemas: el paciente rechaza derivación hospitalaria a pesar de explicar posibles complicaciones. Descompensación diabética secundaria a proceso infeccioso.

Tratamiento y planes de actuación

Acordamos manejo ambulatorio hasta final de semana y si ausencia de mejoría derivación a hospital.Ajustamos tratamiento diabetes con insulina rápida según glucemias y añadimos pauta corta de corticoides sistémicos según peso con control de tensión. Mantenemos antibiótico.Este caso destaca la incertidumbre con la que lidiamos en nuestro día a día. Además, cabe remarcar la importancia del principio de autonomía del paciente y la creación de acuerdos médico-paciente a la hora de toma de decisiones. La posibilidad de atención longitudinal que tenemos los profesionales de atención familiar y comunitaria permite otorgar una asistencia individualizada y continuada, respetando su autonomía.

Evolución

Reevaluamos pasadas 24 h. Área de fluctuación que abrimos, drena material purulento, tomamos muestra y ajustamos antibiótico según resultados (E. Coli sensible a levofloxacino). Tras dos semanas de mala evolución, rechazando valoración hospitalaria, comienza a mejorar. Realizamos curas diarias, ajuste de analgesia y controles glucémicos con ajuste de tratamiento. Asistencia por parte del médico, enfermera y residente de medicina del consultorio que se prolonga hasta completar un mes y medio de seguimiento prácticamente diario.

Este caso destaca la incertidumbre con la que lidiamos en nuestro día a día. Además, cabe remarcar la importancia del principio de autonomía del paciente y la creación de acuerdos médico-paciente a la hora de toma de decisiones. La posibilidad de atención longitudinal que tenemos los profesionales de atención familiar y comunitaria permite otorgar una asistencia individualizada y continuada, respetando su autonomía.