Comunicaciones: Casos clínicos

Me sigue doliendo (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor abdominal.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Varón 42 años, NAMC. IABVD. No AP interés salvo asma bronquial. IQ: luxación hombro derecho; amigdalectomía; adenoidectomía.

Medicación: Symbicort

EA: Paciente visto en Urgencias de AP 2 veces en 48 horas con diagnóstico de cólico nefrítico derecho. A tratamiento con diclofenaco, paracetamol y adolonta 50 de rescate. Acude por persistir dolor abdominal cólico recurrente en fosa renal derecha que irradia a fosa iliaca ipsilateral casi hasta testículo. No nauseas ni vómitos. No hematuria. No clínica miccional. Afebril.

Exploración: BEG, afectado por dolor. Resto sin hallazgos salvo abdomen con cierta defensa voluntaria, aunque blando y depresible, doloroso a la palpación profunda de forma difusa, con ruidos conservados y  PPRD+

Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica incluidas Glc, Na, K, Urea, Creatinina y PCR sin alteraciones. Sedimento de orina normal. Rx abdomen sin hallazgos.

Ecografía y posterior TAC abdominal: Litiasis de5 mm en la porción intramural del ureter, líquido perirrenal con extravasación a nivel de unión pieloureteral que sugiere rotura de la vía excretora urinaria a este nivel.

Enfoque familiar

Varón de mediana edad, vive con su mujer y dos hijos con buen apoyo familiar.

Desarrollo

Cólico nefrítico derecho secundario a litiasis ureteral con rotura de la vía excretora. Diagnóstico diferencial con otras entidades causantes de dolor abdominal agudo en flanco derecho - como cólico biliar, pancreatitis, perforación de ulcus, apendicitis-. siendo la clínica más compatible con el diagnóstico definitivo.

Tratamiento

Se administran Dexketoprofeno y Metamizol IV. Posteriormente precisa dos rescates con 75 mcg de Fentanilo, con mejoría tras los mismos.

Finalmente, el paciente ingresa en Urología para tratamiento quirúgico para extracción de la litiasis y colocación de catéter doble “J”.

Evolución

El paciente evoluciona favorablemente, siendo dado de alta tras intervención quirúrgica, sin nuevos episodios de dolor abdominal y con buen control ambulatorio tras retirada del catéter.

CONCLUSIONES

Caso en el que con un abordaje desde el punto de vista de la respuesta clínica conseguimos llegar a un diagnóstico definitivo sin centrarnos en los resultados de las pruebas complementarias.

Se decidió la necesidad de prueba de imagen por la mala tolerancia del paciente y la afectación por el dolor aún con tratamiento antiinflamatorio y analgésico intensivo, objetivando una complicación importante de una litiasis renal.

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