Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Mujer de 49 años con antecedente de trastorno de ansiedad (en tratamiento con lormetazepam) que acude a urgencias por mareo (al salir de una atracción giratoria en un parque de atracciones), con posterior caída desde su propia altura con contusión a nivel costal izquierdo contra un banco sin pérdida de conocimiento, ni TCE.

Exploración física: Normoconstante a su llegada. Buen estado general, auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Dolor a la palpación de la parrilla costal izquierda, en los arcos costales 8 y 9, con hematoma, sin crepitación.

Pruebas complementarias:

• Radiografía de tórax y parrilla costal izquierda: fractura del 8º y 9º arco costal izquierdo. No alteraciones pleuroparenquimatosas.
• Analítica de sangre inicial Hb 10.9, leucocitos 22.220, plaquetas 211.000. Resto sin alteraciones significativas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orientó como un dolor costal izquierdo secundario a fractura de la 8ª y la 9ª costillas, con mal control del dolor durante su estancia en urgencias.

Tratamiento y planes de actuación

No se consigue controlar el dolor, a pesar de administración de analgesia endovenosa, por lo que se mantiene en observación con control analítico que destaca: Hb 8.7, leucocitos 6.200 y plaquetas 162.000.

Ante la anemización de 2 puntos de Hb se decide realizar eFAST donde se observa líquido libre en Morrison, Douglas y espacio esplenorenal. No líquido en pericardio. Presencia de múltiples áreas de hipoecoicas en parénquima esplénico. En tórax, a nivel L6: área de subcondensación pleural con broncograma aéreo estático y leve derrame pleural. Ecocardio: corazón hiperdinámico, Kissing walls en VI, fracción de eyección conservada.

Se decide completar el estudio con TC abdominal que muestra trauma esplénico grado IV con significativo hemoperitoneo y fracturas 8ª y 9ª costillas izquierdas.

Evolución

Se deriva a la paciente a otro centro con radiología intervencionista para realizar embolización esplénica.

La utilización de la ecografía clínica como herramienta en la exploración física inicial para un diagnóstico precoz.

Realizar una anamnesis y exploración física completa, considerando en el diagnóstico diferencial causas potencialmente graves/letales, aunque se trate de impactos de baja energía.

Ser cuidadosos con la valoración clínica, ante un paciente con antecedentes o condiciones de salud mental intercurrentes, que pueden condicionar una valoración clínica objetiva y precisa.

Revalorar de forma sistemática y periódica a los pacientes en urgencias.