Atención Primaria.

Varón de 54 años con dolor en vacío y fosa ilíaca derecha.

Enfoque individual

Hipertenso en tratamiento y antecedente de cólico nefrítico derecho, presenta dolor fluctuante y no irradiado, “como un peso”, en vacío y fosa iliaca derecha de 7 meses de evolución, sin claro desencadenante. Acompañado de aumento de estreñimiento y pérdida de 5kg, coincidiendo con disminución de ingesta (probable relación con fallecimiento de madre por cáncer de colon dos meses antes del inicio de los síntomas). No hematuria ni síndrome miccional. Afebril. Niega fiebre o vómitos. Lo intenta relacionar con un cambio de calzado en el trabajo. La exploración física resulta anodina.

Enfoque familiar y comunitario

Madre fallecida de cáncer de colon a los 70 años.
Paciente activo, mecánico de profesión, escasa ingesta hídrica.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Litiasis en uréter proximal derecho.
Diagnóstico diferencial: Dolor osteomuscular, dolor psicógeno, estreñimiento, neoplasia.

Tratamiento y planes de actuación

Análisis de sangre y orina anodinos. Ecografía sin litiasis ni otras lesiones. Revisando antecedentes, en urografía de 2009: litiasis de 7mm en hemipelvis derecha con defecto de repleción en tercio distal de uréter. Ante sospecha de litiasis renal, persistencia de síntomas a pesar analgésicos y ausencia de hallazgos en pruebas complementarias, se remite a Medicina Interna. En nueva analítica: leve deterioro de FG y microhematuria. Finalmente, el TC abdominal revela litiasis en uréter proximal de 1,2cm con ureterohidronefrosis y cambios inflamatorios periureterales.

Evolución

Remisión a Urología para litotricia extracorpórea, con mejoría posterior. La probabilidad de expulsión espontánea era pequeña dada la localización y el tamaño.

La ecografía permite diagnosticar litiasis radiotransparentes o procesos tumorales, pero presenta dificultad para visualizar aquellas localizadas en uréter, especialmente distal. El médico de familia tiene un papel importante, debiendo conocer las limitaciones de las pruebas complementarias y no perdiendo de vista al propio paciente. Ante un cuadro dudoso, está capacitado para mirar con perspectiva y utilizar su mejor prueba complementaria, la anamnesis. Hay que recordar que la microhematuria puede estar ausente en un 15% de casos, en este caso se objetivó en la segunda determinación. Tras el diagnóstico es importante la aplicación de un tratamiento precoz y unas medidas preventivas eficaces, responsabilidad también del médico de atención primaria.