Comunicaciones: Experiencias

¿Me transfundo o no? Importancia de los protocolos de seguridad del paciente (póster)

OBJETIVOS

Dar importancia a los protocolos de Seguridad del paciente y saber llevar a cabo métodos de resolución de problemas.

DESCRIPCIÓN

Un facultativo del centro atiende a un paciente perteneciente a otro cupo para valorarle un análisis que le había sido entregado en el Servicio de Atención al Ciudadano (SAC). La cifra de hemoglobina en de 7.2 y viendo su historial clínico lo deriva a urgencias hospitalarias para transfusión donde realizan nueva analítica con resultados normales de hemoglobina. Devuelven al paciente al centro de salud y entonces se comprueba que la analítica valorada para realizar la indicación tenía fecha de 8 meses antes.

CONCLUSIONES

Realizamos un análisis Causa-Raíz (RCA) del incidente estructurándolo en tres preguntas básicas: ¿Cuál es el problema?, ¿Por qué ocurrió?, ¿Qué se hará para prevenirlo?

Identificamos dos causas: el profesional del SAC que dio la analítica no miró la fecha ni si el paciente tenía más analíticas; el médico cuando interpretó el análisis tampoco miró la fecha. ¿Por qué ocurrieron? el profesional del SAC era nuevo y nadie le dio instrucciones al respecto; el facultativo no tenía la carpeta de analíticas al no ser su paciente y no pudo ser él quien la seleccionara (por protocolo si falta un médico se adelantan en el SAC antes de entrar a consulta) Medidas preventivas: Sesión formativa al equipo y especialmente al SAC incidiendo en la comprobación de los datos de los documentos que se entregan a los pacientes.

APLICABILIDAD

Saber manejar métodos de resolución de problemas dentro de los protocolos de Seguridad del Paciente con el objetivo de que los errores médicos no vuelvan a ocurrir. Con el RCA se dirigen las medidas correctivas a las causas primarias minimizando así la probabilidad de que ocurra un evento similar en el futuro.

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