Mujer de 65 años que consulta al CAP refiriendo dolor e leve inflamación en pie derecho desde hace unos tres días sin traumatismo previo.

Enfoque individual

-       Antecedente patológico: fractura compleja tibia y peroné tobillo derecho hace unos 40 años, intervenida con edema residual y episodios recurrentes de dolor y edema.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

-       Exploración física: Pulsos periféricos presentes, no eritema ni equimosis, edema en cara interna del tobillo derecho y dolor a la palpación de cara lateral externa del pie, sobretodo a nivel plantar. No alteraciones sensitivas.

Tratamiento y planes de actuación

-       Plan: Antiinflamatorios cada 8h con IBP en ayunas y control en 4 días.

La paciente, a pesar de presentar leve mejoría, consultó dos días después a su fisioterapeuta que le diagnosticó trombosis vena plantar por ecografía y la derivó al servicio de Urgencias de inmediato antes de manipularla.

Evolución

En Urgencias se constató D-dímero negativo pero se realizó eco-doppler siguiendo la orientación del informe del fisioterapeuta:

“Se explora ecográficamente la extremidad inferior derecha desde el confluente safeno-femoral hasta el territorio gemelar. Dichas venas son compresibles, de calibre conservado y correcta señal doppler en su interior sin signos sugestivos de trombosis venosa profunda. No se observan signos de trombosis venosa superficial.

Se explora de forma dirigida la región plantar donde la paciente refiere las molestias. Se identifica una vena profunda aumentada de calibre, con contenido ecogénico en su interior, pérdida de la compresibilidad y sin señal Doppler, compatible con una trombosis venosa profunda de la vena plantar. Tiene una extensión de 5cm aproximadamente. Se asocia a hiperecogenicidad de la grasa adyacente, en relación con cambios edematosos.”

Se comentó con el servicio de Medicina Interna y se administró Heparina 60mg subcutánea y se altó con Tinzaparina 1000 UI cada 24h hasta la cita de control en consultas externas.

La trombosis de la vena plantar es una trombosis venosa profunda y es un diagnóstico que debemos tener en cuenta, aunque algunos antecedentes nos pueden confundir, siempre que un paciente refiera dolor de inicio brusco en la cara lateral externa plantar del pie.