Atención Primaria

Insomnio.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Sin alergias medicamentosas. Fumador de unos 30 cigarrillos/día desde hace 20 años, 3 cigarrillos de hachís al día. Sin otros antecedentes de interés.

Paciente que explica cuadro de insomnio de conciliación de unos 2 meses de evolución. Refiere que tarda horas en poder dormirse. No consume ninguna sustancia estimulante antes de ir a dormir. Indica que desde que ingresó en el Centro Penitenciario presenta dicho cuadro.

A la exploración, no síntomas depresivos ni de ansiedad.

Enfoque familiar y comunitario

Interno en Centro Penitenciario, en situación de exclusión social.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Insomnio de conciliación.

Tratamiento y planes de actuación

Ante tal situación, indico iniciar medidas higieno-dietéticas: evitar sustancias que alteren el sueño (estimulantes), horario regular de acostarse y levantarse, evitar siestas largas, mantener la habitación ventilada, oscura, ejercicio regular... Recomiendo complemento alimenticio de rescate (extracto de valeriana o melatonina).

Evolución

A la siguiente semana, el paciente vuelve a consultar por el mismo cuadro y demanda tratamiento farmacológico. Refiere que su compañero de celda ronca, ve la televisión durante horas, la celda no dispone de persianas ni de adecuada ventilación, no puede realizar ejercicio todos los días, no puede usar la cama solamente para dormir... Además, cena directamente en la cama para evitar el ambiente hostil del comedor con los compañeros y suele comer productos del economato (mortadela, pan de molde, queso...).
En definitiva, no puede realizar medidas higieno-dietéticas.
Decido, pues, iniciar lormetacepam 1mg antes de ir a dormir durante el próximo mes y reevaluar.

Hay medios y escenarios, donde se ejerce la Atención Primaria, como el penitenciario, donde ese primer escalón de medidas no farmacológicas es muy difícil de aplicar.
Las medidas higieno-dietéticas, en un contexto ideal, están muy bien, pero siempre debemos evaluar el contexto biopsicosocial del paciente y adaptarlas a su situación vital: ¿explicamos de forma correcta y adecuada dichas medidas, por lo general? ¿preguntamos a lxs pacientes acerca de las posibilidades de llevarlas a cabo según su situación vital? ¿ofrecemos alternativas a dicha opción, haciéndoles suficientemente partícipes de su proceso de toma de decisiones en salud? ¿las benzodiacepinas eran una opción inevitable en este caso?