Dolor irruptivo en gemelo izquierdo mientras jugaba al tenis.

Antecedentes personales relevantes, anamnesis, exploración física y lugar que ocupa en ella la ecografía

Hombre de 65 años sin antecedentes de interés que acude por dolor y caída al suelo mientras jugaba al tenis. Entra a la consulta con muletas ante incapacidad para la marcha.

Objetivamos dolor a punta de dedo en zona del gemelo izquierdo con contractura asociada, no otras alteraciones en el resto de explotación de MII. Ante la sospecha de rotura fibrilar, realizamos ecografía.

Descripción de los hallazgos ecográficos y las imágenes más relevantes para la resolución del caso

Ecografía musculoesqueletica: se objetiva signos de rotura de inserción gemeral interno-soleo de 21 x 32 mm y línea de líquido en zona superior intergastronemios de 1 mm de grosor. Doppler negativo.

Otras pruebas complementarias realizadas (si existen)

La clasificación ecográfica según Peetrons (2002).

Grado 0: Ecografía negativa a pesar de clínica sugestiva.

Grado 1: Área sutil mal definida hiperecoica o hipoecoica sin defecto fibrilar objetivado. Corresponde a una elongación con menos del 5% del músculo involucrado. 

Grado 2: Discontinuidad parcial de las fibras. Afecta entre el 5 y 50% del volumen muscular o del diámetro de la sección transversal. Defecto hipoecoico o anecoico dentro de las fibras musculares. 

Grado 3: Discontinuidad total de las fibras. Retracción completa del músculo. Lesiones clínicamente evidentes.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, concordancia con el hospital (en su caso)

Estamos ante una rotura fibrilar grado II según dicha clasificación. 

Si correlacionamos la clínica, clasificación ecográfica y pronóstico. Nos encontramos con un grado II: Rotura Fibrilar. Pronóstico de 3 a 8 semanas.

Decisiones adoptadas: tratamiento, planes de actuación

Ante estos hallazgos realizamos seguimiento en consulta para valorar evolutivamente la lesión e iniciar fisioterapia precozmente.

Evolución y seguimiento

Establecemos revisiones quincenales, con los siguientes objetivos.

1. Andar en descarga, progresando a apoyo.
2. Ejercicios de baja carga.
3. Ejercicios de carga intermedia.
4. Ejercicios de alta carga.

En el trascurso de este proceso, con ayuda del fisioterapeuta, valoramos la consecución de objetivos, observado un desarrollo adecuado.

Después de 2 meses el paciente se encuentra asintomático habiendo recuperado completamente su funcionalidad. Y volviendo a practicar deporte de forma habitual.

Conocer el alcance y pronóstico de la lesión, nos ayuda a iniciar un tratamiento adecuado de manera precoz, sin demorar la atención del paciente esperando pruebas complementarias y/o derivaciones.