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Mejorar el manejo clínico de la depresión en Atención Primaria

Ponente

Enric Aragonès Benaiges

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP de Constantí. Tarragona. Doctor en Medicina. Miembro del GdT de Salud Mental de la semFYC.

Resumen

De todos los trastornos mentales, la depresión es el más relevante y el más frecuente en las consultas de los médicos de familia. En esta ponencia revisaremos algunos aspectos significativos para el manejo de este trastorno, desde una orientación clínica y práctica. Hablaremos del seguimiento de la depresión que, como se verá, es un elemento esencial para adecuar el manejo terapéutico a la situación clínica del paciente (y que a menudo descuidamos). Ante la frecuente situación en que tras iniciar un tratamiento antidepresivo no se obtiene la respuesta adecuada, hay varias estrategias posibles; se analizan brevemente las ventajas, los inconvenientes y las indicaciones actualizadas de cada una de ellas. Por último, se revisa el modelo de atención a la depresión basado en el modelo de atención a la cronicidad y que puede constituir un marco válido para obtener mejores resultados en el manejo clínico de la depresión en Atención Primaria.

De todas las enfermedades mentales, la depresión es el trastorno más relevante y el que, con más frecuencia, tienen que manejar los médicos no psiquiatras. En esta ponencia se revisarán algunos aspectos importantes para el manejo de este trastorno, desde una orientación clínica y práctica:

• La monitorización clínica de la depresión es un aspecto esencial, y a menudo descuidado, para adecuar el manejo terapéutico a la situación clínica del paciente.
• Ante la frecuente situación en que se inicia un tratamiento para la depresión y no se obtiene una respuesta adecuada, hay varias estrategias posibles: optimizar (ajustar la dosis), combinar el antidepresivo iniciado con otros fármacos (otros antidepresivos u otros tipos de fármacos) o cambiar de antidepresivo. Se revisarán brevemente las ventajas, los inconvenientes y las indicaciones actualizadas de cada una de ellas.
• El modelo de atención a la depresión, basado en el modelo de atención a la cronicidad, puede constituir un marco válido para obtener mejores resultados en el manejo clínico de la depresión en Atención Primaria (AP).

Monitorización clínica de la depresión. Utilización de cuestionarios

Ante un paciente al que se ha diagnosticado una depresión y que, después de una cuidadosa evaluación, se ha determinado que puede beneficiarse de un tratamiento antidepresivo, se debe elegir –en el abanico de opciones disponibles– cuál es el mejor tratamiento para él. Los antidepresivos disponibles, en términos generales, tienen una eficacia similar pero es difícil prever cuál será la respuesta del paciente «concreto» ante el tratamiento prescrito. Así que es imprescindible monitorizar y evaluar la eficacia alcanzada en el paciente individual.

En los algoritmos de manejo terapéutico de la depresión hay numerosos puntos donde se deben tomar decisiones respecto al tratamiento. Estas decisiones deben basarse en el estado clínico del paciente y en la evolución previa. Un plan de monitorización estructurado que permita obtener de forma metódica esta información es la herramienta adecuada para tener información sobre el estado clínico y la evolución del paciente.

Es necesario, pues, medir sistemáticamente los resultados del tratamiento para identificar a los pacientes que responden, o no responden, y determinar el grado de respuesta. También para identificar la situación frecuente en la que se ha producido una mejora importante –o, incluso, la remisión del cuadro depresivo– pero que aún persisten síntomas residuales.

Con este objetivo se recomienda la utilización de escalas o cuestionarios estandarizados. La gran ventaja de usar estos instrumentos es que permiten, de forma fácil, «cuantificar» la mejora y ayudan a interactuar con los algoritmos. Esto es más fiable que simplemente preguntar «¿Cómo se encuentra?» y que conteste «Un poco mejor, doctor», o «No muy bien, doctor». El inconveniente es que, por sí solo, un cuestionario es una herramienta limitada y en ningún caso puede sustituir una entrevista clínica comprensiva donde analizar no solamente una puntuación global, sino la evolución de cada síntoma, su impacto, cómo el paciente lo interpreta y lo afronta, el contexto en el que se da, etc.

Cabe decir que la evidencia científica que avala la eficacia de utilizar escalas de forma sistemática en el manejo de la depresión es limitada, aunque el consenso experto apoya este procedimiento.

Estrategias terapéuticas ante una respuesta inadecuada

Ante una respuesta parcial, o la no respuesta, hay evidencias científicas que apoyan la eficacia de llevar a cabo otras estrategias: incrementar la dosis, combinar antidepresivos, potenciar los antidepresivos con otros fármacos o cambiar de antidepresivo, aunque hay poca información sobre la eficacia comparada de las diversas opciones o sobre la secuencia idónea, especialmente en el caso de respuesta parcial. Las estrategias más factibles para los médicos no psiquiatras son ajustar la dosis o cambiar de antidepresivo.

Previamente a las intervenciones en el plan terapéutico necesario cabe replantearse que el diagnóstico y la indicación del tratamiento sean adecuados, evaluar eventuales comorbilidades que pueden condicionar la respuesta –o la mala respuesta– al tratamiento, y revisar que la adherencia al tratamiento sea correcta y que la dosis que toma el paciente sea terapéutica. Es importante recordar que la principal causa de los fracasos en el tratamiento antidepresivo es que el paciente realmente no se toma el fármaco o no lo hace adecuadamente.

En general, ante una respuesta parcial, se recomienda incrementar la dosis del antidepresivo con el que se ha alcanzado esta respuesta o bien potenciar su acción con la combinación con otros fármacos. En caso de ausencia de respuesta, la recomendación es cambiar de antidepresivo. Deben revisarse las evidencias científicas que orienten sobre estas opciones.

Manejar la depresión como una enfermedad crónica. Los modelos de collaborative care. El programa INDI

La depresión se contempla entre los problemas de salud que pueden beneficiarse del modelo estructurado de atención a las enfermedades crónicas. Se ha constatado que los modelos de collaborative care, basados en el paradigma de la atención a la cronicidad y que van dirigidos a la gran proporción de pacientes deprimidos que son atendidos en AP, son efectivos para mejorar el proceso asistencial y los resultados clínicos.

Estos modelos clínicos incluyen de forma estructurada diferentes componentes de carácter organizativo (p. ej., definición de roles y circuitos asistenciales en el seno del equipo de AP, incorporación del care manager o mejoras en la colaboración AP-psiquiatría), de carácter clínico (p. ej., utilización efectiva de algoritmos y guías clínicas para acercar el manejo real a la evidencia científica, énfasis en el seguimiento clínico proactivo, etc.), programas de formación de los profesionales, intervenciones para el empoderamiento del paciente, y otros.

Aunque los diversos modelos de collaborative care difieren en intensidad y complejidad en sus componentes, se ha constatado su efectividad global en los resultados clínicos en comparación con la atención habitual de la depresión, con una relación coste-efectividad favorable.

Se revisará la evidencia sobre la eficacia y utilidad de estos modelos asistenciales y se presentarán las características y los resultados más relevantes de un modelo de estas características desarrollado y evaluado en España.

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