Servicios de Urgencias.

Paciente de 71 años, acude por debilidad generalizada de 1 semana de evolución.

Enfoque individual

Paciente sin alergias medicamentosas, consumidor 1UBE diaria, sin otros hábitos tóxicos. Portador del virus de la inmunodeficiencia humana,  dislipemia, reflujo gastroesofágico, déficit de vitamina D y disfemia. Empeoramiento del estado general de 1 semana de evolución con declive los 3 últimos días. Realiza vida cama-sofá, presenta astenia, anorexia, mínima ingesta hídrica (700ml/24h) y de alimentos (zumos/batidos…). Presenta alucinaciones visuales, bradipsiquia, letargia, pérdidas de memoria acompañantes con “insight” correcto. También presenta cefalea que no remite con acetaminofeno, discontinua, opresiva y holocraneal.  Consciente y orientado en las 3 esferas. Caquéctico, ictérico y deshidratado. Hemodinamicamente estable. Auscultación cardo-pulmonar anodina. Orofaringe: muguet y lengua seborreica. Pupilas mióticas y reactivas. Pares craneales dentro de la normalidad. Movimientos oculares externos presentes y anodinos. No dismetrías. No diadococinesias. Nistagmus horizontal presente. No alteraciones visuales. Marcha atáxica. No signos típicos de meningismo. Sensibilidad conservada.La tomografía axial computerizada (TAC) craneal resultó sin signos de patología intracraneal aguda. Se realizó una punción lumbar, obteniendo: líquido cefaloraquideo semitransparente, presión intramedular elevada, lifocitosis, glucosa disminuida y proteínas aumentadas. Tinta china: Cryptococo Neoformans.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Sospecha de infección oportunista en inmunodeprimido, planteamos el siguiente diagnostico diferencial: Infección por Cryptococo neoformans, Toxoplasma gondi, Mycobacterium tuberculosis o avium, citomegalovirus, leucoencefalopatía multifocal progresiva (virus JC), encefalopatia por VIH, neoplasias del sistema nervioso central u otras lesiones ocupantes de espacio. Presenta deterioro importante del estado general, cursamos ingreso.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia Amfotericina B (0.7-1 mg/kg) y flucitosina (100 mg/ kg). 

Evolución

El paciente evoluciona correctamente en planta, es dado de alta con tratamiento antiretroviral. Reacude por un síndrome de ascenso del recuento linfocitario CD4, presentando clínica compatible con tuberculosis, se recupera. Actualmente en seguimiento en consultas externas.

Hoy en día el las complicaciones en portadores del VIH son poco frecuentes.La causa en nuestro caso fue el abandono del tratamiento antiretroviral, dando lugar a un aumento en la replicación viral y descenso del los CD4. Es muy importante el seguimiento de pacientes en tratamiento antiretroviral, ya que la motivación y la resolución de las posibles dudas que surjan, son fundamentales para la correcta adherencia al tratamiento y así evitar su abandono y complicaciones.