XXXV Congreso de la semFYC - Gijón
del 11 al 13 de junio 2015
Actividades de programas y secciones semFYC
Mesa 25 aniversario del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS)
Moderador
Amando Martín Zurro
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Presidente del Organismo de Coordinación Estatal del PAPPS
1. Programa PAPPS: apuntes sobre su trayectoria y futuro
Amando Martín Zurro
2. Implementación de la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS
Elena Andradas Aragonés
Subdirectora General de Promoción de la Salud y Epidemiología en la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Mª Eugenia Azpeitia Serón
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Salcedo-Comunion. Lantaron. Álava. Doctora en Medicina y Cirugía. Docente de Comunitaria en Osakidetza. Coordinadora del PACAP
4. Condiciones y hábitos de vida
Francisco Camarelles Guillem
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Doctor en Medicina. CS Infanta Mercedes. Madrid. Miembro del GdT Abordaje al Tabaquismo (GAT) de la semFYC y del Grupo de Educación Sanitaria y Promoción de la Salud del PAPPS. Vicepresidente del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT).
5. El lado oscuro de la fuerza y la banalidad del mal (Iatrogenia de la prevención)
Andreu Segura Benedicto
Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Secretaria de Salud Pública. Barcelona. Coordinador del Proyecto COMSalud. Coordinador del GdT de Ética y Salud Pública de SESPAS
6. EUROPREV, la red europea de prevención nació del PAPPS
Carlos Brotons Cuixart
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Epidemiología. EAP Sardenya. Barcelona. Doctor en Medicina. Técnico de Salud Pública de la Unidad Docente ACEBA. Miembro del Organismo de Coordinación Estatal del PAPPS. Miembro del Grupo de Prevención Cardiovascular del PAPPS. Representante español de EUROPREV
1. Programa PAPPS: apuntes sobre su trayectoria y futuro
A lo largo de su trayectoria de 25 años, el PAPPS se ha situado como un elemento de referencia siguiendo la estela del prestigio del Preventive US Task Force, el grupo canadiense y la conferencia de Ottawa. El PAPPS fue el primer programa que incluyó de forma sistemática recomendaciones preventivas y de promoción en el campo de la salud mental, y también se preocupó de evaluar a través de varios estudios el grado de implantación, la efectividad y la viabilidad de los distintos tipos de actividades recomendadas, así como la satisfacción y las expectativas generadas en los pacientes.
Desde hace más de tres años, el grupo de Educación Sanitaria del PAPPS publica un blog en el que se abordan aspectos relevantes en promoción y prevención, con énfasis especial en las conductas y los hábitos de riesgo.
La estrategia del PAPPS siempre ha visualizado como prioritaria la necesidad de evitar la maleficencia inherente a la medicalización excesiva, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, asumiendo que el mayor beneficio en términos de mejora de la calidad de vida y nivel de salud ha de venir de actuaciones dirigidas a abordar los determinantes de salud primarios y secundarios con base en estrategias multisectoriales. Las recomendaciones sobre promoción y, principalmente, sobre prevención secundaria (cribados) son criticadas frecuentemente, en muchos casos, con razones fundadas relativas a la debilidad de la evidencia científica en la que se sustentan y a la medicalización y consiguientes gastos y efectos adversos que pueden generar. Desde el PAPPS siempre hemos evidenciado públicamente nuestra preocupación por los denominados «excesos preventivos», que, a pesar de todas las advertencias, continúan siendo habituales en la práctica sanitaria cotidiana. En este sentido, desde hace más de diez años venimos insistiendo a todos los niveles sobre la necesidad de inyectar más racionalidad en las recomendaciones de promoción de la salud y preventivas en el conjunto del sistema sanitario a partir de la creación de un Grupo Español sobre Promoción y Prevención. Aún no hemos logrado este objetivo, pero no perdemos la esperanza de alcanzarlo en un próximo futuro.
Desde el PAPPS vamos a seguir realizando los esfuerzos necesarios para conseguir una sinergia creciente con el programa PACAP, en el convencimiento de que la conjunción de las acciones realizadas en la práctica clínica con las del ámbito comunitario es la estrategia más adecuada para incrementar su efectividad y eficiencia y, en definitiva, su capacidad para mejorar la situación de salud colectiva y personal.
En este marco de integración comunitaria las actividades depromoción y prevención deben ser sometidas a una reconsideración tanto desde una perspectiva conceptual como organizativa y de operativización. Los enfoques intersectoriales deben adquirir un mayor protagonismo e impregnar estas tres perspectivas. El trabajo conjunto de los profesionales de los centros de salud con los de los restantes recursos comunitarios debe ser la base para el diseño e implementación de los programas y actividades de promoción y prevención que hay que realizar en el territorio. Para conseguir este último objetivo deben generarse ámbitos de decisión y participación que puedan compartir los profesionales y la comunidad y avanzar en la integración progresiva de las actividades asistenciales con las propias del ámbito de la salud pública, acabando con la división, muchas veces estanca, que se establece entre las instituciones, agencias y personas responsables de ambos grupos de actuaciones.
3. La perspectiva comunitaria
La salud comunitaria es la expresión colectiva de la salud de los individuos y grupos en una comunidad definida, determinada por la interacción entre las características de los individuos, las familias y el medio social, cultural y ambiental, así como por los servicios de salud y la influencia de factores sociales, políticos y globales.1
Las causas de la salud y el bienestar se hallan fuera del ámbito del sector de la salud y tienen una génesis económica y social. Aunque muchos sectores ya contribuyen a mejorar la salud, todavía hay lagunas importantes, y el trabajo en comunidad es una de las herramientas propuestas para avanzar.2
Es necesaria la incorporación de esta perspectiva a los sistemas de salud mediante la puesta en marcha de procesos participativos e intersectoriales en ámbitos geográficos concretos, pues son elementos estratégicos clave para el abordaje de los determinantes de la salud y la disminución de las desigualdades en salud.
El impacto de las intervenciones dirigidas a la modificación de los determinantes de la salud es variable. Las políticas influyen en mayor medida y sobre más cantidad de personas que las intervenciones más cercanas a los individuos. La acción simultánea en diversos niveles suele potenciar los efectos de las intervenciones, por lo que conviene alinear las acciones sobre la persona y su entorno próximo, como la familia y el lugar de estudio o de trabajo, con las que actúan más alejadas a ella, como las políticas que influyen en el barrio, el centro de trabajo o el municipio.3
El ámbito comunitario es el contexto micro en el que cristalizan un buen número de determinantes intermedios de la salud y en el que es probable que las políticas de salud pública y otras impacten de forma desigual. Esta es la justificación fundamental de la necesidad de abordar dichos determinantes desde una perspectiva diferente a la de la política sanitaria habitual y más cercana a la realidad del contexto micro en cuestión. Dicho abordaje constituye la salud comunitaria.
Se precisa de la intervención de:
- Administraciones (local, otras administraciones públicas), de las que depende la legislación, la planificación, los recursos y la financiación.
- Ciudadanía: incluye sus organizaciones sociales (asociaciones y grupos formalmente constituidos y otros actores y líderes sociales). Son los verdaderos protagonistas del proceso.
- Recursos profesionales y técnicos: personas que se relacionan directa y diariamente con la población y que gestionan servicios, programas y prestaciones (educativas, sociales, sanitarias, económicas…). Aportan elementos técnico-científicos y conocimiento de la realidad en la que se interviene.
El papel de los profesionales sanitarios puede quedar en segunda línea al apoyar actuaciones que impulsen otros agentes de la comunidad, pero su contribución más apropiada puede ser generar o traducir la información sobre por qué es importante una determinada intervención en términos de mejora de salud, para lo que deben detectar las personas que puedan beneficiarse, contribuir al diseño y a la evaluación de las actividades comunitarias y procurar no incrementar las desigualdades en salud de la comunidad, sino disminuirlas.
El PACAP es un programa de semFYC que estimula, apoya y promueve las actividades comunitarias en el ámbito de la Atención Primaria de salud, a la vez que avanza en el terreno del conocimiento de los instrumentos y la metodología del trabajo comunitario.
Sabemos que una de las principales barreras y limitaciones de la atención comunitaria son las deficiencias formativas para su correcto desarrollo, lo que en ocasiones provoca intervenciones sin el imprescindible rigor metodológico, haciéndolas ineficaces y generando frustración entre los profesionales. La formación continuada y, muy prioritariamente, la formación de posgrado en el programa de Medicina Familiar y Comunitaria es uno de los grandes retos del futuro inmediato y será determinante para el desarrollo de la atención comunitaria a corto plazo. Dicha formación no ha de ir dirigida solo a la adquisición de conocimientos y habilidades, pues es fundamental también generar actitudes favorecedoras.4
La introducción y el desarrollo de nuevas actuaciones supondrá dejar de hacer cosas porque los recursos son finitos. Priorizar comporta limitar o suprimir algunas intervenciones para sustituirlas por otras más pertinentes y apropiadas, más eficientes y equitativas, ya sea la prevención de la yatrogenia o la contribución a un entorno social más apropiado para la promoción de la salud. La viabilidad del Sistema Nacional de Salud puede beneficiarse de una mejora de la eficiencia y de la reducción del gasto innecesario.5,6
Por todo ello, es preciso:7
- Desarrollar metodologías ágiles para la evaluación o la revisión de la evidencia científica de las actuaciones comunitarias en salud incluidas en las diferentes redes.
- Reconocer que la participación activa de los profesionales en los procesos de salud comunitaria es adecuada a las necesidades y forma parte como actividad regular de sus agendas de trabajo, por lo que no se trate de acciones erráticas y voluntaristas.
- Formar a los profesionales para ello y potenciar la alfabetización en determinantes de la salud y aspectos relacionados con la salud comunitaria.
- Generar espacios comunes para las diferentes redes que están funcionando en nuestro país, construyendo una metodología común para la presentación y la difusión de las actuaciones.
Una buena manera se basa en desarrollar un trabajo en red en el ámbito local, creando Redes Locales de Salud (RLS). El trabajo en red consiste en generar alianzas para establecer objetivos compartidos y actuar cooperativamente para alcanzarlos. Asimismo, al trabajar en red se crean sinergias entre los distintos agentes locales, y los recursos son mejor aprovechados; esto contribuye a largo plazo a disminuir las desigualdades en salud, un cambio social importante.8
Estas Redes Locales de Salud se forman gracias a la participación activa de la ciudadanía y de los recursos profesionales y técnicos mediante foros de participación locales. Este modelo de trabajo permite analizar los problemas a la luz de ópticas distintas y así obtener un mejor diagnóstico y unas mejores y más eficientes soluciones. Igualmente permite situar la política y las acciones de salud en el escenario más cercano a la población.
Bibliografía:
- Gofin J, Gofin R. Essentials of global community health. Sudbury (MA): Jones and Bartlett learning; 2010.
- Declaración de Adelaida sobre la Salud en todas las políticas, OMS, Gobierno de Australia Meridional, Adelaida 2010.
- Pasarín MI, Díez E. Salud comunitaria: una actuación necesaria. Community health: action needed. Gac Sanit. 2013;27(6):477-478.
- Soler Torroja M. Atención comunitaria y promoción de salud: la Atención Primaria en una encrucijada. Revista clínica electrónica en Atención Primaria [último acceso el 20 de abril de 2015] Disponible en: http://www.fbjoseplaporte.org/rceap/index.php.
- Ruiz-Giménez J, Benito L, García Berral M, et al. Escuelas comunitarias de promoción de la salud. Comunidad. 2004; 7:45-56 [último acceso el 18 de marzo de 2011]. Disponible en: http://goo.gl/4rHZu
- Vos T, Barendregt J, Mihalopoulos C, et al. Assessing cost-effectiveness in prevention. 2010 [último acceso el 18 de marzo de 2011]. Disponible en: http://goo.gl/XJf4t
- Cofiño R, Pasarín MI, Segura A. ¿Cómo abordar la dimensión colectiva de la salud de las personas? Informe SESPAS 2012. Gaceta Sanitaria 2012;26(S):88-93.
- Grupo de trabajo de Salud Comunitaria del Gobierno Vasco. Propuestas de metodología para el abordaje de la salud desde una perspectiva comunitaria.
4. Condiciones y hábitos de vida
Para hablar sobre condiciones y hábitos de vida que influyen en la salud, es conveniente hablar, en primer lugar, sobre qué entendemos por salud. La utópica definición de la salud de la OMS de 1948 como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad, ha sido criticada posteriormente en 2011 en el British Medical Journal BMJ haciendo hincapié en la capacidad de adaptación y autocuidado de la persona, teniendo en cuenta los campos biológico, psicológico y social que influyen en el binomio salud-enfermedad.1 El problema es que los sanitarios nos centramos más en la enfermedad que en la salud, como dice Richard Smith en The end of disease and the beginning of health.2
También tendríamos que reflexionar sobre la enfermedad y la muerte, y cómo han ido cambiando sus causas a lo largo de los últimos cien años. Las principales causas actuales de mortalidad en nuestro país en mayores de 65 años son las circulatorias, los tumores y las respiratorias, siendo los riesgos más destacados (en orden decreciente) el consumo de tabaco, la hipertensión arterial, la dislipemia, la obesidad, una alimentación inadecuada, la inactividad física, el consumo de alcohol, los accidentes, las infecciones, los accidentes de tráfico, y otras.
El error sería focalizar la salud como un problema de acceso a los cuidados médicos y no tener en cuenta aquellos factores que producen un mayor impacto en esta, como la educación, el nivel socioeconómico, el ambiente que nos rodea, el apoyo social con el que contamos, la genética que condiciona enfermedades, el género que determina distintos riesgos de enfermar y nuestro comportamiento en salud. Sin duda alguna, influye la capacidad para mantener un estilo de vida saludable con respecto al consumo de tabaco y alcohol, la alimentación, la actividad física y el afrontamiento del estrés. De ahí la importancia de la salud en todas las políticas3 y el abordaje de los estilos de vida que pueden influir en la salud personal y de la comunidad.4 De todos es conocido que no existe relación entre lo que la biología, el entorno, el estilo de vida y el sistema sanitario contribuyen potencialmente a la reducción de la mortalidad y el dinero que invertimos en cada uno de estos determinantes. Dedicamos más del 90 % de los gastos en salud al sistema sanitario, mientras que este solo contribuye con un 11% a la potencial reducción de la mortalidad.
La última Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) 2011-2012 nos proporciona datos actualizados sobre los determinantes de la salud y puede orientarnos para que prioricemos las intervenciones futuras. Los principales datos sobre estilos de vida de la ENSE nos sitúa con un número de fumadores en descenso, pero aún con cifras muy altas (24 %); un 38,3 % de los adultos son consumidores habituales de bebidas alcohólicas, el doble de hombres (52,3 %) que de mujeres (24,9 %), y uno de cada 10 hombres de 15 a 34 años se expone mensualmente a los riesgos de consumo intensivo; un 41,3 % de la población se declara sedentaria; 17 de cada 100 adultos de más de 18 años son obesos, y 37 presentan sobrepeso; el 61,4 % de la población consume fruta a diario y el 45,8 % verduras a diario, mientras que el 12,5 % de la población toma refrescos con azúcar a diario.5
Somos un país sedentario, cada vez con más obesos, con una alta prevalencia de tabaquismo y con más patologías crónicas directamente relacionadas con los estilos de vida que se adoptan respecto a la alimentación, la actividad física y el consumo de alcohol y tabaco. El reto es cambiar el estilo de vida no saludable. Y para que las personas cambiemos hacia un estilo de vida saludable, son útiles dos perspectivas que pueden complementarse y reforzarse: tener comunidades saludables e intervenir desde los sistemas sanitarios. Este es el enfoque que nos da el interesante artículo Healthy Behavior Change in Practical Settings.6 El camino para el cambio debe incluir:
- Comprometer al paciente con el cambio hacia una mejor salud.
- Conocer qué cambio quiere hacer y sus razones para cambiar.
- Conectar los recursos internos y externos del paciente que pueden ayudar para el cambio.
- Reforzar la capacidad del paciente para cambiar.
- Celebrar y reforzar lo conseguido.
Para llegar al éxito en el cambio debemos considerar, además, cuáles son las circunstancias exteriores que influyen (sociales, familiares, físicas), asumir un papel de guía (activar y ayudar a elaborar un plan de cambio) y hacer que el cambio sea fácil de alcanzar simplificando los pasos hasta el objetivo final. Lo más importante que nos sugiere este artículo es que hablemos con nuestros pacientes sobre su estilo de vida no saludable, sobre cómo influye y condiciona el entorno en su estilo de vida y qué podemos hacer para que los cambios sean más fáciles.
La intervención en la consulta requiere diferentes tipos de intervenciones que abarcan el consejo de salud, la educación para la salud individual y la educación grupal o colectiva. Cambiar los estilos de vida de los pacientes es posible si uno sabe cómo un simple consejo de salud al paciente para dejar de fumar es coste-efectivo. Si, por ejemplo, damos un consejo de salud para aumentar la actividad física en la consulta y lo podemos complementar con un grupo de paseos saludables organizados en el centro de salud, nuestro impacto aumentará mucho más. Unir lo que hacemos en la práctica clínica con un enfoque comunitario es lo que nos proponen en el reciente documento de Consejo integral en estilo de vida en Atención Primaria, vinculado con recursos comunitarios, del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.7
Además, no hay que pensar solo en la enfermedad, sino en qué fomenta la salud en las personas y qué se puede hacer para vivir más sano. Para ello, nuestro grupo de educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS ha editado un decálogo para vivir más mejor y más feliz,8 que incluye (además de los estilos de vida ya mencionados) hacer un uso racional del medicamento, cuidar la salud psíquica, pertenecer a la comunidad, cuidar la salud afectivo- sexual, no abusar del sol, conducir con precaución y buscar un sentido a la vida; todo ello nos puede ayudar a mantener nuestra salud.
Para finalizar la ponencia voy a destacar tres ideas claves:
- Los profesionales sanitarios no somos la solución de todo, pero somos un recurso para la solución.
- La promoción de la salud es posible gracias a la implicación de la participación ciudadana
- Es el momento de construir una nueva Atención Primaria y Comunitaria.
Bibliografía:
- Camarelles P. Sano a pesar de todo. Día Mundial de la Salud 2015 [Salud y Prevención Blog Internet] [último acceso el 04 de abril de 2015]. Disponible en http://educacionpapps.blogspot.com.es/2015/03/sano-pesar-de-todo-dia-mundial-de-la.html
- Smith R. The end of disease and the beginning of health. BMJ 2008 8 Jul. Disponible en: http://blogs.bmj.com/bmj/2008/07/08/richard-smith-the-end-of-disease-and-the-beginning-of-health/
- Camarelles P. ¿En qué consiste la Salud en todas las políticas? [Salud y Prevención Blog Internet] [último acceso el 04 de abril de 2015]. Disponible en: http://educacionpapps.blogspot.com.es/2015/03/en-que-consiste-la-salud-en-todas-las.html
- Camarelles P. Estilos de vida saludables, promoción de la salud y participación comunitaria [Salud y Prevención Blog Internet] [último acceso el 04 de abril de 2015]. Disponible en: http://educacionpapps.blogspot.com.es/2014/12/estilos-de-vida-saludables-promocion-de.html
- Ministerio Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Encuesta Nacional de Salud España 2011-2012 [último acceso el 04 de abril de 2015]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta2011.htm
- Scott Young MD. Healthy Behavior Change in Practical Settings. Editorial. Perm J 2014Fall;18(4):89-92.
- Camarelles P. Consejo integral en estilo de vida en Atención Primaria (1) [Salud y Prevención Blog Internet] [último acceso el 04 de abril de 2015]. Disponible en: http://educacionpapps.blogspot.com.es/2015/02/consejo-integral-en-estilo-de-vida-en.html
- Fruto educación sanitaria y promoción de la salud. Decálogo para vivir más, mejor y más feliz [último acceso el 04 de abril de 2015]. Disponible en: http://www.semfyc.es/pfw_files/cma/ultimos/Decalogo_para_vivir_mas_y_mejor.pdf
5. El lado oscuro de la fuerza y la banalidad del mal
(yatrogenia de la prevención)
El lado oscuro de la fuerza son los efectos adversos de la prevención que no es inocua, mientras que la banalidad del mal se refiere a que, a pesar de la falta de malicia al provocar estos efectos adversos e incluso de las buenas intenciones, los perjuicios son considerables. Es curioso que la palabra «yatrogenia» no se use para expresar lo que su etimología señala (hecho por el médico), sino solo lo malo. No es ninguna novedad considerar las consecuencias negativas de las intervenciones médicas, ya que no solo se reconocen, sino que incluso se sancionan (otra cosa es la validez y precisión de la medida) en el código de Hammurabi, uno de los primeros documentos escritos que se conservan (de hace unos 3.800 años).
Sin embargo, no nos gusta sacar a la luz los efectos adversos, sobre todo si se asocian a errores, negligencias o malas prácticas, como atestiguan los casos de Semmelweis y de Coldmann (el de la Joint Comission), que acabaron con la expulsión de ambos profesionales. Mejor suerte corrieron Leape y Kohl con el To err is human, aunque Starfield los corrigiera poniendo el impacto de la yatrogenia (errores más otros) en la tercera causa de muerte en Estados Unidos (JAMA, julio de 2000) sin que produjera ni una réplica.
A pesar de los adelantos en seguridad, no es posible separar absolutamente pros y contras, y a veces incluso son tan inseparables como la cara y la cruz de una moneda. De manera que una fórmula segura para acabar con un Sistema Nacional de Salud, como dijo Cochrane en las últimas páginas de su Efectiveness and efficiency, consiste en hacer todo lo posible hasta el límite; en realidad lo dice T. S. Eliot, el de Old Possum's Book of Practical Cats, en los versos de una estrofa de su drama The Family Reunion. Aunque en ese caso sea por lo que cuesta, mientras que yo lo digo por el daño que puede comportar, y si no que se lo expliquen a tantos frágiles terminales en las UCI.
Los efectos adversos no se limitan a las intervenciones curativas y paliativas; también se dan con las preventivas y hasta con las de salud pública. La diferencia entre intenciones (buenas) y consecuencias es obvia, pero resulta más importante cuando se trata de prevención, ya que esta no pretende solucionar un problema actual, sino uno futuro y eventual. Todas las actividades preventivas están expuestas a efectos indeseables. Así, por ejemplo, ocurre con la prevención primaria, como ilustra el consejo pediátrico que se daba de poner a dormir a los niños boca abajo, hasta que se comprobó que ello incrementaba la muerte súbita del lactante; o con la prevención terciaria, con la práctica de la episiotomía, cuya evaluación puso de manifiesto que lo mejor es enemigo de lo bueno, dado que la episiotomía es una buena medida, pero todavía lo es más cuando se practica después de haber valorado el riesgo de desgarro: si este es reducido, a lo mejor las consecuencias del corte son peores –y no solo porque tal vez se nos vaya algo el bisturí, sino quizá también debido a que la cicatrización puede ser impredeciblemente tortuosa–. Todo ello nos lleva a asumir que nunca lo sabemos todo bastante, de modo que lo sabio es tener siempre en cuenta que algo puede ir mal. No para no hacer nada, sino para no hacer nada demasiado trivial.
Pero, obviamente, los efectos adversos de la prevención secundaria con la estrella del sobrediagnóstico son los más interesantes y diabólicos, si se me permite la expresión, ya que a menudo se infravaloran, como comprobaron los alemanes al comparar el cribado de neuroblastoma infantil que aparentemente había sido muy eficaz en Japón. La figura gramatical de la sinécdoque nos sirve para entender lo que ocurre. Ni más ni menos que se confunde la parte con el todo. Identificar un signo o un marcador como la enfermedad entera es un ejemplo de libro para entender el tropo. Otros sobrediagnósticos se han comprobado en el caso del carcinoma papilar del tiroides y, desde luego, en las polémicas sobre la prevención secundaria de los cánceres de próstata y de mama. Lo que da pie para plantear si podría ser conveniente una estrategia de priorización de las críticas. Por ejemplo, ser mucho más duros con el cribado de próstata que con el de mama, ni que sea porque al menos los compañeros que se dedican a la prevención secundaria del cáncer de mama en España evalúan y publican sus evaluaciones. También porque parece razonable –a algunos, claro– suponer un saldo neto positivo –lo que puede justificar su continuidad temporal si no se miente ni se esconde información y no se ignoran tales efectos–. Lo de la evaluación sistemática y pública es, me parece, la clave. Y en ese sentido hay que reconocer que la valoración de los efectos adversos potenciales de las vacunas con sus limitaciones es superior a la de cualquier otra intervención sanitaria, a pesar de que no siempre seamos suficientemente prudentes.
Otros efectos adversos de las medidas de salud pública son las imposiciones desproporcionadas, propias de los totalitarismos y también del igualitarismo inicuo que mantiene las injusticias. Hay, pues, que mantener un equilibrio entre la pulsión a hacer y el miedo a no hacer que históricamente ilustran los casos de Benjamin Rush, de quien se dice que llegó a sangrar casi dos litros a un enfermo, y de Joseph Skoda y su defensa de la fuerza curativa de la naturaleza y su nihilismo terapéutico. El caso es que preferimos acción a omisión, que ya tiene una connotación negativa y, de hecho, está más perseguida por la jurisdicción a la hora de promover la medicina mal llamada defensiva porque más bien es ofensiva.
Vale la pena recordar a Geoffrey Rose y su paradoja y a la cita con la que acaba su estrategia de la medicina preventiva procedente de la frase de los hermanos Karamazov que se reproduce a la entrada del Museo Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja de Ginebra. Y claro está a la conveniencia de apelar a la solidaridad como elemento no altruista, sino interesado, pues no en vano somos de una especie biológica de animales sociales. Y en ese sentido, la estrategia poblacional de la medicina preventiva es beneficiosa para cada uno de nosotros, como también lo son las políticas públicas saludables.
Más allá de la seguridad del paciente, como reza el aforismo clásico falsamente atribuido a Hipócrates, la yatrogenia –incluida la prevención– se debería considerar parte principal de la epidemiología y de la medicina.
6. EUROPREV, la red europea de prevención que nació del PAPPS
La European Network for Prevention and Health Promotion in General Practice Family Medicine (EUROPREV) se gestó en el año 1995, en la Primera Conferencia Internacional de Prevención y Promoción de la Salud en Santiago de Compostela en noviembre de 1995, organizada por el PAPPS con el apoyo de la Xunta de Galicia. En abril de 1996, en una reunión en Barcelona con miembros de la WONCA, la OMS y otros expertos, se decidió crear un grupo de trabajo sobre prevención en Atención Primaria que se denominó European Review Group on Prevention and Health Promotion in Family Medicine and General Practice. En el congreso de la WONCA-Europe de julio de 1996, celebrado en Suecia, todos los delegados de los diferentes países aprobaron la creación de este grupo, y se acordó que la secretaría de EUROPREV se ubicaría en la sede de la semFYC, en Barcelona. En noviembre de 2001, el presidente de la WONCA-Europe anunció que EUROPREV se constituía oficialmente como una de las networks de la WONCA y que cambiaba su nombre al de red que tiene actualmente.
Durante todos estos años EUROPREV se ha ido consolidando con la organización de diferentes workshops y simposios en los distintos congresos de la WONCA-Europe, así como en algún congreso de la WONCA mundial. Los temas que se ha abordado estaban relacionados con el tabaco, el alcohol, la dieta y el ejercicio físico, las pruebas de cribado para detección de cáncer y la entrevista motivacional para cambiar estilos de vida, y, más recientemente, con la prevención cuaternaria, las actividades preventivas de carácter comunitario, la depresión y la violencia doméstica. Asimismo, EUROPREV ha llevado a cabo algunos proyectos de investigación sobre prevención y promoción de la salud de los que se han derivado diferentes publicaciones internacionales en revistas de prestigio. También se han publicado artículos sobre EUROPREV en revistas nacionales, como Atención Primaria, en España, y similares en Polonia, Malta, Alemania, Eslovenia, Francia y Grecia, entre otras.
Como grupo referente en prevención de la WONCA-Europe, miembros de EUROPREV han participado en diferentes foros internacionales de prevención y promoción de la salud y también han intervenido en las distintas ediciones de las guías europeas de prevención cardiovascular, donde participan otras sociedades científicas europeas. En julio de 2007 EUROPREV fue aceptada como miembro de la European Platform on Diet, Physical Activity and Health, de la Comisión Europea. Este es un foro europeo integrado por instituciones públicas, así como por empresas privadas del campo de la alimentación y de la actividad física, donde se discuten y se presentan propuestas de investigación e iniciativas llevadas a cabo por los diferentes socios. EUROPREV ha presentado varias iniciativas de investigación y ha tenido la oportunidad de mostrar los resultados en diversos foros. Actualmente, el proyecto que se ha propuesto a la plataforma es un estudio europeo sobre estilos de vida saludables en pacientes que han padecido una enfermedad cardiovascular.
En la última reunión del comité ejecutivo de EUROPREV, se decidió organizar la primera conferencia europea sobre prevención en Atención Primaria, que tendrá lugar el próximo mes marzo de 2016 en Portugal, como un foro científico donde se discutan novedades y aspectos controvertidos en prevención en Atención Primaria y se presenten comunicaciones breves de proyectos en marcha.
Durante el congreso de la WONCA-Europe en Málaga, en octubre de 2010, después de 14 años de coordinación de EUROPREV desde la secretaría de semFYC, se traspasó la coordinación de la red a la doctora Mateja Bulc, de Eslovenia, y la secretaría actualmente está localizada en Liubliana, en el Institute for development of Family Medicine. Hoy, EUROPREV está integrado por sociedades científicas de 13 países europeos (http://europrev.woncaeurope.org).
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Actividades de programas y secciones semFYC. ISSN: 2339-9333
