XXXVII Congreso de la semFYC – Madrid
del 4 al 6 de mayo 2017
Actividades de programas y secciones semFYC
Mesa AMF: Médicos de familia españoles por el mundo
Moderador
Rafael Bravo Toledo. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Linneo. Madrid.
1. Lo bueno empieza en los Pirineos
Alfredo Guijarro Eguskizaga. Maison médicale de la Halle. Lavit de Lomagne. Francia
Esperanza Díaz Pérez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Kalfaret legesenter. Bergen. Noruega. Profesora asociada del Departamento de Salud Pública y Atención Primaria. University of Bergen. Jefa de investigación Norwegian Centre for Minority Health Research (NAKMI). Oslo University Hospital.
Inés Aspas Puértolas. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster en Nutrición Clínica. Istituto Di Alta Formazione. Roma
Resumen
La mesa de AMF de este 37.º Congreso de la semFYC aborda este año otra de las secciones de la revista, en este caso la denominada «Ser médico de familia en...» que pretende «poner al alcance del lector información de primera mano de los aspectos diferenciales más relevantes de la práctica de la Medicina de Familia en diferentes países, especialmente europeos». Esta sección tiene el loable objetivo de dar una mayor amplitud de miras a nuestros compañeros especialmente a los más jóvenes. Vivimos encerrados en un sistema sanitario autoconsiderado «el mejor del mundo», único y cuasi irrepetible, sin pensar que otros sistemas sanitarios y otros países nos pueden aportar ideas y formas de practicar la medicina que nos sirvan para introducir cambios que mejoren nuestra forma de trabajar. Aunque solo sea por conocer que existen «otros mundos» y «otras medicinas de familia» merece la pena asistir a esta mesa. Siguiendo el ejemplo del programa de TeleMadrid Madrileños por el mundo (replicado luego en otras cadenas de TV) médicos españoles que viven y trabajan fuera nos llevarán de la mano para mostrarnos cómo se trabaja en esos países de una manera desenfada, nos atreveríamos a decir que casi turística.
1. Lo bueno empieza en los Pirineos
El sistema sanitario francés
El sistema sanitario francés es un sistema de seguridad social en el que existe un aseguramiento público de la enfermedad común, el accidente laboral y la enfermedad profesional. El sistema está financiado por cotizaciones y contribuciones obligatorias que pagan empresarios, trabajadores y rentas de capital. Representa el 8,6 % del PIB francés en 2015 o lo que es lo mismo 188.000 millones de euros. La progresión anual del gasto público sanitario es de un 4 % de media en los últimos 10 años y el déficit estructural ronda los 5.000 millones en este período. Este gasto supone unos 2.800 euros por francés y año.
El sistema sanitario público español representa en 2015 el 6,29 % del PIB español (1.460 euros por español y año).
Cómo funciona la Atención Primaria
La Atención Primaria en Francia es privada, concertada con la Seguridad Social, es decir, existe un convenio nacional que se negocia cada 3 o 4 años entre la Seguridad Social y los sindicatos profesionales. Este convenio afecta a los médicos, enfermeros, fisioterapeutas y dentistas que trabajan como empresarios autónomos, ejerciendo su profesión liberal y comprometiéndose a cumplir con los honorarios establecidos en dicha convención.
Existe una libertad total del lugar de instalación en el territorio francés, y una total libertad para trabajar en solitario o en diversos modos de asociación uniprofesional o multiprofesional.
El paciente tiene libertad total de elección de su médico traitant o de familia y actualmente el 95 % de los franceses han elegido un médico de cabecera que en la inmensa mayoría de los casos es generalista. Este actúa como puerta de entrada en el sistema.
El paciente paga los honorarios al profesional por cada acto médico (o de enfermería o de dentista etc.) y es reembolsado al 70 % en unos 6 días por la Seguridad Social y el otro 30 % en un poco más de tiempo por la Mutualidad complementaria que tenga el paciente. Prácticamente todos los franceses tienen una mutualidad complementaria (hay 300 en Francia y tienen un modo de gestión tutelado por los poderes públicos). Hay un copago de 1 euro por acto médico.
El paciente crónico portador de una «afección de larga duración o ALD» o los colectivos socialmente precarios no tienen que adelantar el pago de honorarios y el médico cobra directamente de la Seguridad Social.
Existen asimismo remuneraciones que aporta la Seguridad Social directamente al médico de familia por atención a pacientes mayores, por estar instalado en zonas demográficamente frágiles, programas de salud pública, etc. Representan alrededor del 20 % de sus ingresos.
Trámites para trabajar
Son sencillos y se hacen en unos días. Se pueden hacer sustituciones o instalarse uno por su cuenta. Para ello y por orden:
1. Inscribirse en el Colegio de médicos. Con el título español de MFyC no hay ningún problema y la inscripción oficial se hace en la sesión plenaria mensual que tienen todos los colegios de médicos en cada departamento (equivalente a la provincia en España).
2. Inscribirse en la URSSAF para pagar las cotizaciones sociales obligatorias.
3. Inscribirse en la caja de pensiones de los médicos de Francia (CARMF) para pagar las cotizaciones obligatorias de jubilación.
Y si uno se quiere instalar:
4. Firmar el convenio nacional con la Seguridad Social.
Con todo ello uno puede decidir dónde trabajar y tiene todas las prerrogativas de un médico concertado.
La vida en el trabajo
El generalista francés es apreciado y muy respetado socialmente porque es el que realmente se encarga de los pacientes cuando tienen necesidad. La oferta de servicios que asegura es muy amplia, desde el nacimiento hasta la muerte (los niños en Francia son vistos por los generalistas). El grado de implicación en los cuidados de salud del médico es muy grande y existe una relación de proximidad y compromiso con el paciente. El paciente francés agradece mucho lo que se hace por él pero no duda en cambiar de médico si el suyo no le gusta.
Todas las actuaciones de un médico son pagadas. Por consulta eran, hasta el 1 de mayo, 23 euros, ahora son 25 euros. Las visitas a domicilio, 35 euros más el kilometraje. Cada acto técnico de una amplia nomenclatura tiene su precio. Infiltraciones, suturas, electrocardiograma (ECG), espirometría, ecografía, ablación de quistes, drenaje de abscesos etc. El generalista puede realizar todos los actos médicos en los que sea competente y solicitar todas las pruebas complementarias que estime pertinentes. Los plazos para obtenerlas son muy razonables y si existe una necesidad inmediata, con levantar el teléfono se consigue.
Cada médico tiene una red de especialistas, clínicas y hospitales para las necesidades de atención especializada (consultas, analíticas, pruebas complementarias) u hospitalización de sus pacientes. Esta red trata a los generalistas como clientes porque si no el generalista modifica su red y dejan de tener pacientes. Los informes que los especialistas remiten al generalista empiezan así: Mi querido colega, gracias por haberme permitido examinar a tu paciente...
Eso lo dice todo. En general, los pacientes mueren en su casa o en residencias de ancianos.
Los frutos del trabajo
Los médicos, al ser empresarios autónomos, tienen ingresos y gastos. La media de facturación anual de un generalista francés es de unos 150.000 euros a los que hay que descontar todos los gastos y cotizaciones obligatorias. Con ese nivel de facturación se pagan al mes unos 1.000 euros a la CARF, 1.000 euros a la URSSAF, 1.000 euros en seguros privados para el caso de estar de baja, de vida, accidentes etc., y otros 2.000 euros en gastos para ejercer la profesión (secretaria, limpieza, alquiler del cabinet, luz, calefacción, informática, material clínico desechable, amortizaciones varias del mobiliario clínico y aparatos médicos).
A la postre, y antes de impuestos, un generalista medio gana la mitad de lo que factura, es decir, entre 70.000 y 80.000 euros.
A modo de conclusión
Francia es un país donde un médico de familia español puede encontrar un entorno favorable para ejercer su profesión de manera autónoma, ser su propio jefe, olvidarse de los gerentes y ganarse bien la vida. Eso sí, necesita ser un profesional, es decir, profesar a sus pacientes y ocuparse de ellos adecuadamente, olvidándose de la cultura de la comodidad y la queja.
La profesión médica es socialmente muy bien considerada gracias a ello.
2. Ser médico de familia en Noruega: ¡Vente a Noruega, Pepe!
El sistema sanitario noruego
Noruega es un país de baja densidad de población, 5.250.000 habitantes en 390.000 km2, con una historia política de descentralización de servicios que ha favorecido durante décadas la idea de que el paciente se debe tratar allí donde esté. Estos dos factores, junto con la presencia de la especialidad de Medicina general en las facultades de medicina desde 1968, han constituido históricamente las bases de una Atención Primaria (AP) robusta a través de los años. En los últimos años, sin embargo, el papel del médico general especialista (fastlege) entendido como la piedra angular, individual, de la prevención y el tratamiento de la mayor parte de la población se ha puesto en entredicho a la luz de los movimientos en Europa hacia equipos multidisciplinarios, más grandes y centralizados, con un menor papel en controles y visitas preventivas. Por ahora, dos factores han evitado grandes cambios: la popularidad del fastlege en la población, y un poderoso colegio médico unificado contra los cambios políticos.
La sanidad noruega es casi exclusivamente pública. La responsabilidad sanitaria en el país está dividida; mientras los hospitales y la atención especializada son responsabilidad estatal, la AP –que incluye los centros de salud y las urgencias– es responsabilidad de cada una de las 426 kommuner (semejante a las provincias en España). Cada kommune se compromete a que haya médicos de AP suficientes para la población que se encuentra en su territorio las 24 horas del día durante todo el año.
Atención Primaria en Noruega
Los centros de AP suelen tener de 2 a 6 médicos cada uno y cuentan con un número un poco menor de «secretarias de salud», una profesión a medias entre personal administrativo y enfermera. Los médicos de AP somos profesionales autónomos, aunque con un contrato fijo con la kommune. Las plazas de AP son para un «barrio» determinado y se ganan por concurso de méritos y entrevista posterior. Una vez conseguida la plaza, cada médico decide con quién establecerse de entre los centros de salud del «barrio» interesados en aumentar con un médico el centro. A esto se le une un proceso de «compra» de la plaza en cuestión en el caso de que no sea un puesto nuevo, sino que se ocupe una plaza ya existente. Las secretarias de salud, normalmente mujeres, son empleadas por el grupo de médicos, que también debe manejar toda la economía del centro.
El médico de AP ha constituido durante años la puerta de entrada al resto del sistema. Desde 2001 cada paciente elige un médico fijo, independientemente de la localización, siempre y cuando este tenga plazas libres en su cupo. En AP funciona el copago; los pacientes pagan una cantidad (aprox. 25 euros) por consulta. Cuando llegan a un límite anual de 250 euros consiguen una tarjeta sanitaria para el resto del año, de manera que no tienen que pagar más consultas al médico, sino que la cantidad es reembolsada al sanitario por la kommune. El mismo sistema funciona para las urgencias, la medicación crónica y las consultas ambulatorias de atención especializada. Los ingresos hospitalarios son cubiertos en su totalidad por el Estado.
Cada médico decide cuántos pacientes quiere (máximo 2.500). El colegio de médicos aconseja 300 pacientes por día asistencial a la semana. Como el contrato con la kommune incluye un día laboral de trabajo fuera del centro de salud (en cuidados del niño sano, trabajo con niños o jóvenes en las escuelas o en residencias de ancianos), lo habitual es ver pacientes 4 días a la semana y tener asignados unos 1.200-1.500 pacientes. Sin embargo, son posibles otras combinaciones, siempre y cuando uno pueda encargarse de su lista, en colaboración con los otros médicos del centro. Es, por lo tanto, posible compaginar la atención clínica con otras actividades, como la investigadora y docente.
Cada médico puede organizar su agenda como quiera. Lo habitual es empezar el día hacia las 8 de la mañana y tener pacientes hasta las 15 horas. Habitualmente, se dedican 15-20 minutos por paciente para las citas normales y citas un poco más cortas para las urgencias, y se ven entre 20 y 25 pacientes al día. Cada médico es responsable de sus pacientes los días que está en el centro, y unos médicos cubren a otros los días que se dedican a otras actividades. Las recetas crónicas no necesitan contacto directo, basta con una llamada telefónica.
El médico de AP ve pacientes desde el embarazo hasta que el paciente fallece. Los controles de embarazo y el cribado de cáncer de cérvix son parte del trabajo preventivo que se desarrolla en la consulta. También atienden a los niños en el programa del niño sano, pero junto con enfermeras pediátricas en otros centros. Las visitas a domicilio, cirugía menor, terapias cognitivas a pacientes con problemas psíquicos no especialmente graves, cuidados de pacientes terminales, etc., son parte cotidiana del trabajo. En las zonas rurales es el mismo grupo de AP el que se encarga de las urgencias; en el centro durante el día y con guardias rotatorias durante la tarde-noche. En las ciudades hay urgencias de AP durante el día, situadas fuera del hospital, cubiertas por médicos fijos de AP durante el día y fastleger rotativamente por las tardes, noches y fines de semana. Solo accidentes graves, paradas cardíacas o semejantes, tienen permiso para ir directamente al hospital.
La relación con atención secundaria es relativamente adecuada unas veces y muy buena otras. Casi ningún especialista está más allá de una llamada de teléfono. Un punto a favor es que todos los especialistas han trabajado en AP al menos 6 meses. Además, AP es una de las tres ramas básicas de la carrera en todas las facultades, junto con medicina interna y cirugía. El hecho de que la AP sea reconocida académicamente, que se impartan clases conjuntamente y que haya médicos de AP con peso específico en todas las universidades, ayuda a la coordinación y la relación.
Las normas de la especialidad han cambiado recientemente. Aunque no hace falta ser especialista para empezar a trabajar (generalmente como sustituto o en una zona rural), hay que tener un supervisor en el mismo centro los primeros 2 años. La especialidad son cinco años, de los cuales cuatro son en AP y uno de rotación por hospital (casi cualquier especialidad sirve), además de varios cursos y 2 años en grupo de formación. Una vez conseguida, la especialidad tiene que ser renovada cada 5 años, o se pierde. La renovación consiste en varios cursos, visitas a colegas en sus prácticas, continuar en un grupo pequeño de médicos de AP que se reúnen para hablar de pacientes o temas de trabajo, además de otras posibilidades de puntos de libre diseño. Cada médico es responsable de diseñar su propio camino y asegurarse de que está al día.
Los frutos del trabajo
Como se ha explicado anteriormente, la mayor parte son profesionales autónomos. La retribución está constituida por:
- Capitación: la kommune paga por paciente (independientemente de la edad, enfermedades, etc. ). Unos 45 euros por persona y año. Independientemente de que vayan al médico o no.
- Paciente: cada vez que el paciente va a la consulta paga una cifra (aproximadamente 30 euros, según si necesita pruebas o no).
- Según lo que se haga con el paciente, el fastlege envía una factura a la kommune (de 0 a 80 euros por consulta). A partir de 20 minutos de consulta, por ejemplo, se cobra más por cada 15 minutos con el mismo paciente. Esto permite dar citas de 40 minutos a pacientes sin pérdida económica.
- Algunas reuniones (con el empleador, asuntos sociales, etc.) respecto a un paciente concreto generan también ingresos.
Los gastos de secretarias, alquiler, laboratorio... los pagan los médicos que trabajan juntos. La capitación (a) no cubre todos estos gastos. Lo normal es pagar unos 2.000 euros más al mes. Después, se empieza a ganar dinero. En vacaciones, cursos o enfermedad –los primeros 14 días–, la cuenta es negativa. En caso de baja laboral o permiso de algún tipo que dure más de 8 semanas, es responsabilidad del médico encontrar un sustituto.
¡Vente a Noruega, Pepe!
Noruega tiene un 16 % de inmigrantes y un 20 % de los fastleger en Noruega son extranjeros procedentes de todo el mundo. Para trabajar de fastlege hay que hablar noruego (o en distritos muy rurales cualquier idioma escandinavo, pero no sirve solo el inglés). Muchos de los fatsleger extranjeros tienen muchos inmigrantes en sus cupos y suelen tener más plazas libres en los cupos que sus colegas noruegos, lo cual refleja, desgraciadamente, su menor popularidad como grupo –sin que esto diga nada de cada médico en particular. Aunque hoy por hoy la especialidad de otros países europeos se convalida, el fatslege noruego se parece más a lo que era un médico rural en lo que tiene que ver con autonomía y cobertura. Sin embargo, la diferencia más significativa entre la cultura médica en los dos países, desde mi punto de vista personal, es la menor medicalización de la enfermedad en Noruega. El «esperar y ver» es una herramienta diagnóstica apreciada (aunque cada vez más difícil de vender a los pacientes) y se dan, en general, menos medicamentos de todo tipo. En este sentido, los médicos noruegos son pioneros en el movimiento actual contra el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. La gran oportunidad que este país ofrece a los médicos de AP, también desde mi punto de vista, es la de poder compaginar la clínica con investigación, docencia o cualquier otro ámbito que uno desee.
3. Roma: ciudad abierta
El sistema sanitario italiano
Italia está dividida en dos áreas bien diferenciadas: el norte, con las regiones más ricas y prósperas y el centro-sur, con las regiones con menos recursos.
Todo lo que se cuenta a partir de ahora se puede extrapolar al centro y al sur de Italia. Lo que sucede en el norte es distinto. Funciona más bien como todos los países europeos que se encuentran a su alrededor.
Hace seis años y medio que vivo y trabajo en Roma. La palabra que mejor podría definir su sistema sanitario es el «caos». Me costó mucho entender qué era lo que tenía que hacer para poder trabajar aquí.
Trámites para poder trabajar
Lo primero de todo es colegiarse. Hay que acudir al Colegio de Médicos de Roma. Cuando hice los trámites para colegiarme en Londres intercambié unos correos electrónicos para enviar la documentación, me dieron cita, me atendieron puntualmente y en aproximadamente 15 minutos estaba colegiada. Para obtener el mismo resultado aquí, viviendo en Roma, tardé 8 meses. La cuota son 150 euros al año, que no incluyen seguro de responsabilidad profesional, pero ofrece cursos de formación acreditada, que son gratuitos para los que están inscritos desde hace menos de 5 años. Lo segundo es hacerse con un seguro profesional, que para un médico de familia está en torno a 350-400 euros al año. El tercer paso es inscribirse en el ENPAM, que es la entidad nacional para la providencia y asistencia de médicos. Es como una caja; la que en el futuro pagará la pensión, la maternidad, la invalidez, etc. Una vez se obtiene la documentación en regla, toca empezar a trabajar, pero antes hay que saber cómo funciona la Atención Primaria.
Cómo funciona la Atención Primaria
No existe el equipo de Atención Primaria, y la verdad es que lo echo de menos. Se trabaja bastante en solitario. El médico de familia no es un asalariado, sino que gana una «convención» o licencia para poder ejercer su profesión y a cambio la Región le paga por el número de pacientes inscritos, hasta un máximo de 1.500. Paga 3,3 euros netos por paciente, con doce pagas anuales. A esto se suman los extras, por ejemplo vacunaciones, en estas el médico tiene que hacer todo el proceso, desde ir a buscar las vacunas, hacerse con un frigorífico para no romper la cadena de frío, hacer un registro de los pacientes vacunados, devolver las vacunas que han sobrado… pero al final de este programa cobra 6 euros por paciente. Otro extra serían, por ejemplo, los domicilios programados. Personas ancianas que necesitan ser visitados más o menos una vez al mes. Estos domicilios se cobran a 20 euros. Las curas, los certificados de idoneidad, los inyectables…, todas son actividades que se cobran aparte. Pero la mayoría de las veces los médicos no las cobran.
Haciendo un cálculo, grosso modo, un médico de familia, en el culmen de su carrera profesional y con un cupo máximo de 1500 pacientes, ganaría en torno a 4500 euros netos al mes. Pero a esto hay que restarle los gastos: sustituciones, secretaria, el alquiler o compra de la propiedad del «estudio», limpieza, internet… un sinfín de gastos.
¿Dónde trabajo?
Trabajo en un barrio popular a las afueras de Roma y en el studio trabajamos con una secretaria que nos ayuda con las labores administrativas, junto con otros compañeros dentistas por ejemplo, ya que en los studios se trata también de compartir gastos.
En Italia no hay un solo sistema informático que esté conectado en red con toda la Comunidad y que a su vez tenga conexión con el hospital de referencia. Aquí hay distintos sistemas informáticos, cada médico puede adquirir el que crea más oportuno y este programa está conectado individualmente a la Región, de manera que tienen un registro de lo que prescribe. Son sistemas mucho más rudimentarios que los españoles. Eso limita, por un lado, porque por ejemplo no llega al ordenador el resultado de los análisis de sangre o no hay manera de conectar con el hospital de referencia para saber el tu paciente está en urgencias o le han hecho una tomografía computarizada (TC), un análisis, etc. Pero tiene la ventaja de que al fin y al cabo permite dedicar más tiempo al paciente, no se pierde el contacto visual, y uno se concentras más. La receta clásica está en vías de extinción, ya que para los fármacos ya no se usan. El paciente va con un código a la farmacia, que sería el equivalente a la tarjeta sanitaria con el microchip en España. Este tipo de receta desaparecerá dentro de poco en esta Región.
Una de las cosas que más me gusta de este sistema es que se puede trabajar lo que uno quiera, cuando quiera, y como quiera. A la libertad de horario, se suma la libertad de organizar la consulta como uno crea oportuno. Y hasta aquí todo parece perfecto pero llega la parte infernal, el paso por el desierto.
La plaza
Es decir, conseguir la «convención», que es el contrato que el médico privado adquiere con la sanidad pública para dar un servicio sanitario; sería como un médico concertado, más o menos.
Lo que da puntos es la especialidad, después viene el tiempo de residencia en la ciudad para la que uno desea tener un puesto fijo y, por último, el tiempo trabajado. El tiempo medio aproximado para conseguir una «convención» es de 10 años. Pero esto no es lo peor, lo peor son las condiciones en las que se trabaja durante estos 10 años ya que para hacer sustituciones no basta con ir al Área y dar a conocer la disponibilidad para trabajar. Aquí nadie deja las llaves de su studio y sus pacientes sin conocer previamente al médico. Por eso, el primer trabajo es de relaciones públicas, hay que darse a conocer, presentarse en los studios médicos.
Pacientes
Pero ¿cómo es el sistema sanitario romano para los pacientes? El centro de salud es una estructura que permite dar solución a distintos problemas, ya sean administrativos, de enfermería o de medicina. Para para cada cosa el paciente necesita ir a una estructura distinta. Hay una serie de pacientes que tienen derecho a prestaciones gratuitas o reducidas, como serían: pacientes con ingresos bajos, en paro y aquellos con algún tipo de invalidez. También se incluyen copagos parciales en pacientes con alguna patología. Por ejemplo: los pacientes diabéticos no pagan todo lo relativo a su enfermedad como fármacos, material, consultas al especialista, análisis de sangre, etc. Todos los demás tienen que pagar lo que llaman el ticket.
Conclusiones
- Cualquier experiencia en el extranjero es enriquecedora. Por un lado, ayuda a apreciar lo positivo de lo propio. Los españoles tenemos una baja autoestima, pero sabemos hacer las cosas muy bien. Lo ideal sería comenzar con estas experiencias durante el período de formación de la residencia.
- Los dos aspectos que resaltaría del Sistema Sanitario Italiano y que me llevaría a casa, a España, serían:
- La libertad que se da al profesional para poder organizar su trabajo como crea conveniente. Esto le da más tiempo para dedicar al paciente y ofrecer una asistencia de mayor calidad.
- Segunda cosa y más difícil de conseguir, el respeto que todavía los pacientes tienen por los profesionales sanitarios.
- Para el paciente, el sistema sanitario italiano es infinitamente peor que el sistema sanitario español.
- Roma es una ciudad maravillosa por otros muchos motivos: tiene un patrimonio cultural único en el mundo, una gastronomía excelente, una gente maravillosa, un tiempo perfecto… pero para quien sale de España buscando un futuro mejor o porque se ha cansado del sistema sanitario español, me da pena decirlo, no le aconsejaría venir aquí.
Agradecimientos: Quería agradecer al que fue mi tutor durante la residencia, José Luis Quintana, y a Rafael Bravo su invitación a participar en este Congreso y así haber aportado mi granito de arena a la visión de la Atención Primaria en el mundo. Un saludo muy especial para mis compañeros de ponencia y a todos los médicos de familia por el mundo.
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Actividades de programas y secciones semFYC. ISSN: 2339-9333
