XXXIV Congreso de la semFYC - Gran Canaria
del 12 al 14 de junio 2014
Actividades de programas y secciones semFYC
Mesa AMF. Toda la vida se ha hecho así. ¡Desperta ferro! El futuro ya está aquí
Moderador
Rafael Bravo Toledo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Linneo, Madrid. Vicepresidente del Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano de la AEMPS.
1. El Cerebro del Dr. Watson o como las tecnologías emergentes están cambiando la medicina
Antonio Orbe Mendiola
Psicólogo. Experto en Computación cognitiva de IBM. Autor del libro «Cerebro y ordenador». Madrid.
2. Cambiar nuestras tareas: ¿opción o necesidad?
Francesca Zapater Torras
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Equipo de Atención Primaria Montornés-Montmeló. Institut Català de la Salut. Presidenta del Fòrum Català d'Atenció Primària (FoCAP). Barcelona.
3. «La atención primaria más necesaria que nunca»: Bienvenidos al Día de la Marmota
Sergio Minué Lorenzo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada.
Resumen
Al igual que en anteriores ediciones del congreso de la semFYC, la revista AMF nos presta el titulo de una de sus secciones que trata sobre intervenciones que el médico de familia adopta en su práctica cotidiana, a pesar de que nunca hayan demostrado su eficacia.
Con el transcurrir del tiempo los temas a debatir se alejan de esta crítica razonada y empezamos a cuestionarnos otras cosas de nuestra práctica, de nuestra profesión y de nuestro lugar dentro de un sistema de salud en crisis. Es hora de cuestionarse lo que se hace y desde el rigor, cambiarlo para que mejore, parafraseando la famosa sentencia podemos esperar nada distinto si seguimos haciendo lo mismo. Es hora de tribulaciones y por eso mismo es hora de hacer mudanza.
Si en anteriores ocasiones hemos pretendido derribar viejas modas y mitos, consagrados por el tiempo y la práctica, ahora lo que toca es encontrar la clave del cambio para que la Atención Primaria sea el centro del sistema haya sido, o no, siempre así.
Introducción a la mesa
Los almogávares fueron unos soldados de infantería ligera mercenarios de la Corona de Aragón que no formaban parte de los ejércitos regulares. Su grito de guerra era «Aur, aur... Desperta ferro» (escucha, escucha...Despierta, hierro). La intención de estos gritos era doble, por un lado, asustar y desconcertar al adversario, y por otro, animarse en los instantes previos a una batalla, en un ejército relativamente poco disciplinado, como era el caso del almogávar.
(De la Wikipedia http://es.wikipedia.org/wiki/Desperta_Ferro)
Al igual que en anteriores ediciones del congreso de la semFYC, la revista AMF nos presta el título de una de sus secciones que trata sobre intervenciones que el médico de familia adopta en su práctica cotidiana, a pesar de que nunca hayan demostrado su eficacia. Con el transcurrir del tiempo, los temas a debatir se alejan de esta crítica razonada a actuaciones clínicas y empezamos a cuestionarnos otras cosas de nuestra práctica, de nuestra profesión y de nuestro lugar dentro de un sistema de salud en crisis. Es hora de saber que el futuro hace tiempo «que ya está aquí», que las cosas están cambiando para todos los médicos con las (verdaderamente) nuevas tecnologías de la información. Por otro lado, la atención no tiene un futuro si no se reconoce un presente obscuro y necesitado de cambios radicales. Es hora de conocer las nuevas herramientas en la toma de decisiones de mano de la computación cognitiva y es hora de cuestionarse lo que se hace y lo que somos. Hora de reconocer si todavía estamos a tiempo para cambiarlo, para que mejore, o simplemente dejarnos llevar por la inercia. Parafraseando la famosa sentencia: no podemos esperar nada distinto si seguimos haciendo lo mismo. Es hora de tribulaciones y, por eso mismo, es hora de hacer mudanza. Si en anteriores ocasiones hemos pretendido derribar viejas modas y mitos, consagrados por el tiempo y la práctica, ahora lo que toca es encontrar la clave del cambio para que la Atención Primaria (AP) sea el centro del sistema, haya sido, o no, siempre así.
1. El Cerebro del Dr. Watson o cómo las tecnologías emergentes están cambiando la medicina
En febrero de 2011, un ordenador de IBM llamado Watson venció en el concurso de televisión estadounidense Jeopardy a Ken Jennings y Brad Rutter, los mejores jugadores de la historia del concurso. Aquel acontecimiento iba a cambiar la forma en la que se desempeñarán muchas profesiones, en primer lugar la medicina.
Catorce años antes, el 11 de mayo de 1997, el superordenador de IBM, Deep Blue, vencía al campeón del mundo de ajedrez, Garry Kasparov. La victoria de la máquina sobre el hombre, titularon los medios no sin cierta razón.
¿Cuáles son las diferencias entre las victorias de Deep Blue y de Watson? Por muy complicado que pueda parecer el ajedrez, y lo es, es mucho más sencillo y limitado que el lenguaje humano. Las reglas del ajedrez son matemáticas, explícitas y no ambiguas, el número de movimientos y posiciones es grande pero limitado y es un ámbito finito y bien definido matemáticamente.
Para vencer en Jeopardy, Watson tuvo que hacer frente a unos desafíos computacionales formidables, nunca antes planteados. El concurso de televisión Jeopardy abarca un dominio de conocimientos abierto que va desde las celebrities hasta la historia o la astronomía pasando por todo tipo de categorías. Utiliza un lenguaje complejo plagado de dobles sentidos e ironía. Y requiere confianza en las respuestas (los errores restan puntos).
El lenguaje es una facultad humana compleja y difícilmente reducible a algoritmos matemáticos. Es implícito, contextual, ambiguo e impreciso. A pesar de todo, el equipo de Watson se propuso actualizar la dormida disciplina de la inteligencia artificial para abordar el desafío de Jeopardy y adentrarse en el manejo del lenguaje humano.
La informática ha trabajado con información estructurada. Grandes bases de datos organizadas en filas y columnas contienen el material que los ordenadores pueden manipular. Sin embargo, vivimos en un mundo de información creciente. El 90 % de los datos ha sido creado en los últimos 2 años. Y el 80 % de los datos son información no estructurada; por información no estructurada se entiende aquella que no está en bases de datos, principalmente textos en documentos, pero también imágenes, vídeos o sonido. Los autores e investigadores publican en Internet de la forma más productiva para ellos, no para que su información sea procesada por ordenadores. Son los ordenadores los que tienen que adaptarse y no al revés. Otro gran desafío de Watson en Jeopardy consistía en trabajar con información no estructurada.
La tercera característica de Watson era que no usaba un único algoritmo. Usaba, por el contrario, un centenar de ellos que competían entre sí por dar la mejor respuesta. Unos eran lógicos, otros relacionados con el tiempo, otros eran geográficos, otros de lenguaje superficial, otros de lenguaje profundo…
Watson analizaba la pregunta y buscaba múltiples hipótesis. Estas se confrontaban con las evidencias disponibles, en base a ello se otorgaba una puntuación de confianza y se establecía una clasificación entre todas las hipótesis. La mejor situada era la respuesta elegida.
Tan importante como todo lo anterior es que Watson aprendía: una vez emitida la respuesta se le informaba de cuál era la correcta y el sistema corregía su funcionamiento: aprendía.
Watson ganó brillantemente en un concurso de televisión que parecía solo apto para humanos. Pero Watson no había sido desarrollado para jugar, sino para ayudar a los humanos en tareas de alto nivel cognitivo por lo que pronto comenzó su adaptación al mundo real.
¿Dónde aplicar un ordenador que entiende el lenguaje natural, analiza ingentes cantidades de datos no estructurados, formula hipótesis, busca evidencias, ordena según la confianza las hipótesis y aprende? La respuesta inmediata es: en medicina.
En menos de 3 años Watson pasó de ser un producto en investigación (research) a ser un producto en desarrollo y, posteriormente, un acabado producto final; algo inédito para un desarrollo tan complejo como Watson.
Watson se está utilizando para la preaprobación de los tratamientos en WellPoint, la mayor aseguradora de EE.UU. También se usa en dos instituciones en la lucha contra el cáncer como ayuda diagnóstica. Es el caso de los centros MD Anderson Cancer Center y Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Se emplea, asimismo para ayudar a los estudiantes en la Universidad de Cleveland con un producto llamado WatsonPaths.
Fuera del mundo de la medicina, Watson está empezando a trabajar en los centros de asistencia telefónica, los llamados call center.
Quizá el futuro más prometedor sea el llamado Watson Ecosystem. La iniciativa consiste en abrir Watson a todos los desarrolladores que lo deseen. De esta manera, una empresa (consolidada o startup) puede incorporar Watson en su aplicación. Las áreas en las que este ecosistema ha comenzado son viajes, comercios y, cómo no, medicina. Algunas empresas que están incorporando Watson son: MD Buyline, Healthline o Inc; Welltok.
Welltok ha recibido una inversión por parte de IBM, la creadora de Watson, para desarrollar su producto llamado CaféWell Concierge. La aplicación usa la tecnología de Watson para responder a las preguntas de los consumidores acerca de su salud y ofrecer una guía personalizada sobre dieta, ejercicio o prevención de riesgos.
La incorporación de nuevas tecnologías en el mundo de la medicina, una de las cuales es Watson, cambiará la forma de entender y manejar la salud tanto en las personas enfermas como en las sanas.
2. Cambiar nuestras tareas: ¿opción o necesidad?
El título de la mesa contiene un provocativo ¡Desperta ferro! Entiendo que cuando los organizadores de la mesa utilizan este título es porque lo asocian a valentía, arrojo, coraje, fuerza... valores que se atribuyen a los almogávares. De los aspectos negativos de las guerras, la violencia, la crueldad y los saqueos nos vamos a olvidar. En todo caso, me quedo con el desperta que me sugiere conciencia y acción. Y con ferro, que me sugiere ciencia y potencia. Por qué razones llaman -llamamos- a los médicos de Atención Primaria (AP) a despertar y a cambiar, contraponiéndolo al «toda la vida se ha hecho así»? ¿Acaso estamos dormidos? Es opinable. No quiero restar importancia al peso de las decisiones gestoras o de los otros agentes sanitarios. Es verdad que tenemos poco presupuesto, que se nos considera subsidiarios de los hospitales, etc., pero me quiero centrar en nosotros, en lo que hacemos, en lo que no hacemos y en lo que podemos hacer.
¿La sociedad necesita de verdad una APS fuerte?
Desde autores individuales (Starfield) hasta la Organización Mundial de la Salud (OMS), pasando por las definiciones de muchos sistemas sanitarios, entre ellos el nuestro, se argumenta y defiende que la AP de Salud (APS) está relacionada con buenos indicadores de morbimortalidad, equidad y eficiencia. Parece que sí, que la APS es útil y necesaria. ¿Qué necesita nuestra sociedad hoy? Para centrarme en algunos -probablemente más importantes y acuciantes- de los problemas relacionados con la salud que padece nuestra sociedad:
- Aumento de desigualdades en salud fruto del aumento de las desigualdades sociales.
- La inseguridad de las intervenciones y los tratamientos con su consecuente yatrogenia.
- La alienación de la salud con la correspondiente fragmentación y mercantilización de la atención sanitaria.
La APS es esencial para que el sistema sanitario de la mejor respuesta a estos problemas. La AP es más sensible, permeable y más plástica para adaptarse a las necesidades y los cambios sociales porque está en contacto y más integrada en la sociedad. Ninguna especialidad debate como lo hacemos nosotros sobre su propia naturaleza y sobre su valor social. Porque su función es más definida y su campo de actuación más acotado: se centran en las enfermedades. La AP se centra en las personas y en las poblaciones, de ahí la continua necesidad de reflexión, crítica y cambio. Y esto no es una debilidad, es una fortaleza que debemos aprovechar. Para ello debemos estar despiertos.
Algunas paradojas o síntomas de somnolencia que se dan de manera combinada y desigual a lo largo del territorio:
- Somos el primer nivel asistencial, pero la población tiene acceso directo a los hospitales.
- Hacemos prevención, pero también intervenciones inefectivas y, por tanto, ineficientes (cribados, análisis, controles...).
- Somos resolutivos, pero necesitamos la confirmación del compañero hospitalario
- Decimos que es importante la longitudinalidad, pero aceptamos programas de crónicos, finales de vida y que los domicilios los hagan otros.
- Hablamos de accesibilidad, pero tenemos días de demora para las citas.
- Estamos al lado del paciente, pero sucumbimos cuando las cosas se ponen difíciles.
- Nos quejamos, pero somos dóciles a los mandatos de turno.
- Nos hacen contratos basura, pero nos callamos.
- Somos médicos de familia, pero no atendemos a niños, ni a mujeres embarazadas.
- Nos quejamos de que tenemos muchas visitas pero hacemos miles de pruebas a personas sanas y enfermas que no sirven para nada.
- Defendemos la autonomía del paciente, pero practicamos una buena dosis de paternalismo.
- Decimos que somos el referente, pero demasiados pacientes terminales mueren en servicios de urgencias.
Puede que estemos instalados en una práctica mecánica, acomodada, acrítica y pasiva. En el fondo, formamos parte de un sistema que se mueve en un encuadre ideológico de visión biologista, individualista y mercantilista de la salud que no valora ni mide algunos de los resultados propios, como pueden ser la equidad, la autonomía, la confianza, la continuidad o la seguridad.
Qué entiendo necesario cambiar
1. Más clínica: potencia y acción
Primar los problemas de salud, recuperar a pacientes de los hospitales. No dejar perder la atención longitudinal (domicilios, terminales, residencias...), recuperar competencias.
Atención a todos los problemas de salud para los que no es necesario un equipamiento hospitalario o especialización. Especialistas como consultores.
Elaborar con las personas el discurso clínico en la consulta: problema, análisis (diagnóstico si cabe) y posibilidades de intervención. En sustitución del discurso consumista basado en la demanda de productos al margen de necesidades. Revertir la relación con nuestros compañeros hospitalarios: de la queja a la comunicación. Tomando iniciativa, discutiendo tratamientos, pisando el hospital.
2. Más ciencia. La correcta aplicación del conocimiento
De una práctica asistencial mecánica a una práctica crítica y flexible centrada en el paciente y basada en el mejor conocimiento. Aplicar guías y protocolos de manera inteligente a favor del paciente.
Escampar mitos y falsas expectativas: saber decir no, ejercer la autoridad. Eliminar prácticas improductivas: Explicar de manera adecuada la necesidad de no hacer determinadas intervenciones, trabajando creencias y miedos, debatiendo expectativas. Negarnos al cumplimiento de programas, planes, registros o actividades que no estén sustentados en el conocimiento o que no aporten valor al paciente.
3. Más conciencia en el terreno individual y colectivo
Asegurar la accesibilidad, que el servicio llegue a todos en el momento necesario. Superar las agendas como corsés y la organización como excusa. AP debe atender la demanda al día y con carácter urgente. No vale que las urgencias vayan a los hospitales. Intervenir en la batalla de las ideas, desde la consulta hasta los medios sociales. Incluye denuncia, compromiso y acción. Posicionamiento ético frente el paciente y sus problemas. Posicionamiento ético frente al poder y sus leyes. Incorporar la mirada de la bioética a nuestra práctica y al análisis de la normativa, legislación o cambios.
4. Más compromiso social
Reivindicar de abajo arriba la dignificación de nuestro trabajo. Razonar y criticar la gestión del día a día a nuestros directores de equipo y gestores. Sin miedo y con determinación. Participar en plataformas con capacidad transformadora: partidos políticos o colegios profesionales, sociedades más científicas (y menos comerciales), entidades ciudadanas. Crear grupos de presión (lobbies) para hacer oír nuestra voz y ser un referente de opinión o consulta: FoCAP por ejemplo.
En definitiva, incorporar el discurso de T. Hart cuando decía que el clínico tiene mucho poder y no lo puede desaprovechar. Nuestra posición privilegiada nos permite ser una pieza clave del sistema y de la sociedad. ¿Tenemos en APS actual una masa crítica suficiente para serlo? Combatir las desigualdades, la mercantilización y la inseguridad de las intervenciones pasa por una APS potente y comprometida. Despertar y actuar puede ser una opción para los más atrevidos, menos conformistas, más implicados... para mí es una necesidad.
3. «La atención primaria más necesaria que nunca»: Bienvenidos al Día de la Marmota
Desde tiempos inmemoriales, los granjeros americanos emplean el comportamiento de la marmota para predecir el fin de la primavera. Si abandona la madriguera, el invierno acabará pronto. Si vuelve rápido, se prolongará unas cuantas semanas más.
A partir de esa tradición, Harold Ramis dirigió Groundhog day (El día de la Marmota) en la que un meteorólogo interpretado por Bill Murray comprueba con horror que, tras una tormenta de nieve, despierta cada mañana siempre en el mismo día.
Desde hace años, la Atención Primaria (AP) y sus médicos de familia viven periódicamente su particular «día de la marmota». Coincidiendo con los congresos de la sociedad, el día de la AP o el final de año, un observador externo que fuera enviado a seguir el evento, comprobaría que se repiten las mismas reivindicaciones y lamentos: escaso papel de la AP en el sistema sanitario, creciente deterioro de las condiciones de trabajo, disminución progresiva de los presupuestos, falta de atracción para las nuevas generaciones de médicos…
También como los granjeros americanos, los profesionales de la AP siguen observando el comportamiento de la marmota sanitaria cada año (administraciones, ciudadanos, medios) esperando que algún día acabe el largo invierno que sufren. Aunque sea evidente la veracidad de los argumentos utilizados para la defensa de la AP, es poco discutible que los avances obtenidos han sido escasos, quizá porque toda la vida se ha llorado así.
El presente trabajo pretende analizar las causas del escaso avance en la posición de la medicina de familia en España, revisar sus atributos diferenciales, analizar las estrategias utilizadas en países de nuestro entorno, e identificar los elementos clave para intentar escapar del día de la marmota.
Respecto al primer aspecto, se utilizará un análisis literario y etnográfico contraponiendo el arquetipo de Bartleby a los cazadores Dorobos. Como señala Vila-Matas los Bartlebys son esos seres en los que habita una profunda negación del mundo, y que toman su nombre del escribiente Bartleby, el oficinista de un relato de Herman Melville, quien responde siempre ante cualquier encargo de trabajo con el «Preferiría no hacerlo». Como contrapunto, los cazadores Dorobos toman lo que consideran suyo al margen del riesgo que implique para sus vidas.
Ana Rico se preguntaba en un texto fundamental1, escrito en colaboración con Richard Saltman y Wienke Boerma, si la AP podía ejercer la conducción de los sistemas sanitarios. Cinco años después, su respuesta fue un contundente «no», simplemente porque la AP no parece querer situarse en ese puesto, abundando la tesis de que padece el síndrome Barleby.
Existen opiniones solventes que consideran que la forma tradicional de ejercer la profesión de médico general ha muerto2.También aquí la encrucijada presenta dos alternativas: por un lado, aproximarse a modelos de sobreespecialización o subespecialización, a la búsqueda de la especialidad que siempre quisimos hacer pero nunca nos atrevimos a reconocer. Un ejemplo de ello sería la experiencia británica de los «médicos generales con intereses especiales»,, que permite disputar a los especialistas respectivos el conocimiento sobre órganos, sistemas y enfermedades3, del que los modelos de atención a «la cronicidad» pueden ser un ejemplo.
Otra alternativa sería revisar los atributos diferenciales de la medicina de familia, identificando la escultura oculta en el bloque de mármol, eliminando todo aquello que es ajeno, y conservando lo que tiene de único y diferente esta especialidad. Los defensores de esta opción consideran que de la misma forma que Miguel Ángel «veía las posibilidades» en el trozo de mármol del que cinceló el David, la medicina de familia debería ser capaz de identificar su identidad propia, en un futuro muy diferente de aquel en que ha venido ejerciendo su trabajo desde hace un siglo4. Una propuesta de recuperación de lo que Iona Heath llama « el corazón de la atención sanitaria» y que «no es un paciente aislado, sino una serie de relaciones humanas únicas entre un paciente único y un profesional único»5.
Por último, para intentar romper el círculo vicioso del día de la marmota, es preciso revisar los fundamentos de la difusión e implantación exitosa de innovaciones6. Las estrategias empleadas en estos últimos 25 años no han demostrado gran efectividad para convertir a la medicina de familia en atractiva e imprescindible. De la misma forma que hay numerosas experiencias de magníficas ideas que fracasaron estrepitosamente a pesar de su calidad intrínseca, también hay ejemplos de propuestas muy poco amigables cuya difusión tuvo un éxito inesperado. En este sentido, y gustos musicales al margen, la AP debería reflexionar si aspira a obtener el éxito de difusión del rap o el de la zarzuela.
Bibliografía
- Saltman R, Rico A, Boerma W. Primary Care in the driver’s seat ? Organizational reform in European primary care. Open University Press: Maidenhead. 2006.
- Berwick DM. The epitaph of profession. Br J Gen Pract. 2009;59:128-31.
- Gérvas J, Starfield B, Violán C, Minué S. GPs with special interest: unanswered questions. Br J Gen Pract. 2007;57:912-7.
- Marshall M, Mannion R, Nelson E, Davies HTO. Managing change in the culture of general practice: qualitative cases studies in primary care trusts. BMJ. 2003;327:599-602.
- Heath I. That by which it is what it is. Br J Gen Pract. 2009;59:e142-3.
- Greenhalgh T, Robert G, Macfarlane F, Bate P, Kyriakidou O. Diffusion of innovations in service organizations: systematic review and recommendations. Milbank Q. 2004;82(4):581-629.
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Actividades de programas y secciones semFYC. ISSN: 2339-9333
