Actividades de programas y secciones semFYC

Mesa. El camino de los ensayos clínicos en la Atención Primaria

Moderador

Agustín Gómez de la Cámara

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Doctor en Medicina y Cirugía. Instituto de Investigación Biomédica. Unidad de Investigación Clínica del Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Ponentes y contenido

1. ¿Cómo se gestionan los ensayos clínicos en Atención Primaria?

Ana Pastor Rodríguez-Moñino

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Dirección Técnica de Docencia e Investigación. Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad. Gerencia de Atención Primaria de Madrid.

2. ¿Por qué cuesta realizar un ensayo clínico en Atención Primaria?

Amelia Martín Uranga

Doctora en Derecho. Responsable de la Plataforma Tecnológica Española de Medicamentos Innovadores en Farmaindustria.

3. Novedades en la legislación nacional y europea de ensayos clínicos con medicamentos

César Hernández García

Especialista en Reumatología. Doctor en Medicina y Cirugía. Jefe de Departamento de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).

Resumen

Aunque muchos de los fármacos que se investigan en los ensayos clínicos con medicamentos van a ser utilizados en Atención Primaria, los estudios se realizan en Atención Hospitalaria. Los motivos son muy variados, pero sobre todo porque la gestión para poner en marcha los mismos es más compleja en nuestro nivel asistencial, tanto por la escasa claridad de los pasos que hay que dar como por lo difícil que es conocer estos pasos.

Esta mesa no va a ayudar a resolver el problema, pero por lo menos vamos a tratar de que se conozcan las distintas partes implicadas y los distintos agentes.

Introducción

Los conceptos de Atención Primaria  (AP) y de Atención Especializada (AE) han sido establecidos exclusivamente desde un esquema de organización administrativa de las prestaciones de los servicios de atención sanitaria. Dicha clasificación no incluye una perspectiva científico-técnica ni expresa el complejo entramado profesional que subyace a esta división de la atención sanitaria clínica. La AP que se ejerce en siglo xxi en un Estado desarrollado como en el que vivimos es una atención sanitaria basada en una actividad clínica compleja que presenta un claro conflicto entre el contenido y el continente, entre la estructura organizativa y la cualificación y la profundidad de las bases técnicas y científicas sobre las que se funda. Dicho esquema priva de capacidad, recursos y presencia en zonas de participación y toma de decisiones al profesional de AP, que resulta marginado, entre otros aspectos, en el ámbito académico, en la investigación y, por lo tanto, en el desarrollo profesional pleno. Esta disrupción del tejido profesional y científico priva al conocimiento médico y, por ende, a la atención sanitaria, de un tipo de información y conocimiento que casi solo la AP puede aportar o complementar. La investigación con productos farmacéuticos es un buen ejemplo de ello. El número de ensayos clínicos españoles en AP que aparece en Medline es apenas de una decena en los últimos 10 años, mientras que, por otro lado, con cierta frecuencia se observan iniciativas de investigación farmacéutica de poco interés y rigor circulando por las consultas.

A partir de estas premisas, se pueden proponer distintas pautas de organización de la investigación y un distinto grado de involucración y posibilidades. A las premisas mencionadas hay que añadir dos ejes básicos de la investigación en AP: que los seres humanos presentan unos patrones de problemas de salud, unas preferencias y unos comportamientos que deben definitivamente incorporarse a la investigación sanitaria, y que, por otro lado, el hábitat de trabajo determina de manera decisiva la estrategia de investigación. El hábitat natural de los seres humanos, no institucionalizado y ambulatorio, impone a la investigación en AP, como a cualquier otro abordaje clínico ambulatorio, unas implicaciones técnicas a las que hay que adaptarse. Ambos ejes son de importancia capital al abordar la investigación de productos farmacéuticos, en general, pero sobre todo en AP.

Para que se puedan realizar estudios satisfactorios sobre productos farmacéuticos en AP es necesario formular una «propuesta de convergencia» que abarque a los tres fundamentales actores implicados: investigadores, promotores (en su inmensa mayoría industria farmacéutica) y Administración sanitaria.

Con respecto a la Administración, se puede señalar que existe un gran potencial de mejora en el aumento de la utilización de la investigación de toda índole para la gestión sanitaria. Este potencial de mejora debe extenderse también en mejorar la comunicación con los investigadores y en la propuesta de objetivos comunes. Es necesario reflexionar sobre el pragmatismo gerencial excesivo, en un necesario y bienintencionado celo sobre los bienes comunes, e intentar incentivar la producción de conocimiento, en este caso, en el uso de productos farmacéuticos. Debería la administración sanitaria reconocer el ensayo clínico como un proyecto de investigación con virtudes de innovación, desarrollo y formación continuada y propiciar su integración en el sistema general de investigación y desarrollo (I+D) nacional e internacional. Es muy deseable la simplificación de procedimientos para el desarrollo de ensayos clínicos y estudios de poscomercialización legales y formalmente constituidos. La atomización y el personalismo de las decisiones, la jungla de comisiones actuantes, la toma de decisiones sin participación predominante clínica por la marginación en ellas de los médicos de familia con ejercicio clínico cotidiano y, por tanto, sin visión real y pertinente de los problemas, y la ausencia de una política local, clara y explícita, de incorporación de investigadores a los estudios, remunerados o no, impiden el desarrollo y el estímulo a la investigación y, por tanto, a la producción del tan necesitado conocimiento.

El promotor de ensayos clínicos y estudios observacionales de productos farmacéuticos, en general promotor de la industria farmacéutica, debe comprender que existe un enorme potencial de mejora en la realidad actual de los ensayos clínicos si confía en los profesionales de la AP, en la inversión en inteligencia local frente a la inteligencia importada y en la propuesta de ensayos clínicos que produzcan conocimiento innovador con presencia de objetivos de interés mutuo. El promotor de ensayos clínicos y estudios observacionales debe comprender que los seudoestudios, las prácticas de inducción a la prescripción, de marketing encubierto y seeding, bajo aparentes estudios científicos están siendo, sin duda alguna, la principal fuente de conflictividad y deterioro de la imagen de una industria ejemplar y un bien social de primer orden como es la industria farmacéutica. Debería el promotor reconocer en el ensayo clínico un proyecto de investigación que le permite integrarse en el sistema de producción de conocimiento médico general con pleno protagonismo.

El tercer, pero no último implicado, es el investigador. Es necesario alentar el protagonismo del investigador de a pie, y desarrollar una activa participación en la investigación de productos farmacéuticos atendiendo a la propuesta de convergencia aquí descrita. Es deseable reconocer al ensayo clínico como un proyecto de investigación que sirve para integrarse en el sistema general de producción de conocimientos médicos, farmacéuticos y de intercambio profesional. El investigador de AP debe corregir la investigación superficial y episódica, y proponer problemas de investigación pertinentes en sintonía con líneas prioritarias. No deben confundirse líneas de interés con efectos grandilocuentes. El investigador debe generar sus propias ideas cuando pueda o bien recoger ideas o iniciativas y asumirlas como propias o bien unirse de forma digna a otras elaboradas por terceros pero nunca ser objeto pasivo de acuerdos entre otras instancias. El Real Decreto de 2004, indica el modo de participación del investigador en los estudios con medicamentos. El investigador, en definitiva, debe adaptar su trabajo clínico para que tenga rentabilidad científica porque la actividad asistencial en la actualidad apenas se aprovecha en forma de conocimiento. 

El investigador en AP no puede verse agraviado con respecto a otros investigadores dentro del Sistema Nacional de Salud (SNS). La existencia de áreas administrativas sanitarias en las que nunca se ha hecho un ensayo clínico contrasta con otras en que estas actividades se realizan con normalidad. Esta situación debe analizarse formalmente. La remuneración y los incentivos de participación en ensayos u otro tipo de actividades deben contemplarse en el conjunto de la situación de los profesionales del SNS; el profesional de AP no puede ser, otra vez, un caso diferente y, en general, agraviado.

Hay pocos aspectos metodológicos peculiares en el ensayo en AP con respecto a otros medios, pero hay aspectos éticos de mucho interés en la investigación de productos farmacéuticos en AP que merecen también analizarse pero requieren más tiempo y espacio.

La investigación de productos farmacéuticos en AP es una magnífica ocasión de desarrollo profesional y diseño de un sistema de atención sanitaria inteligente y eficiente. Es una oportunidad para la vertebración del sistema sanitario y para la participación y la colaboración creativa de distintas instituciones, estamentos y colectivos profesionales. La búsqueda de una política de convergencia es un afán que necesariamente beneficiaría a todos porque, hasta la fecha, todos estamos incluidos en el mismo sistema sanitario y compartimos la misma misión, atender lo mejor posible a nuestros conciudadanos.

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1. ¿Cómo se gestionan los ensayos clínicos en Atención Primaria?

Al RD 223/2004, de 6 de febrero, que incorporaba el ordenamiento jurídico de la Directiva 2001/20/CE, le ha ocurrido como a ella. Aunque ha aportado importantes mejoras a la seguridad y la ética de los ensayos clínicos y a la fiabilidad de los datos obtenidos en ensayos clínicos, también ha incrementado los costes de gestión, tanto para promotores de la industria como para los independientes. Los gastos del seguro han alcanzado aumentos muy significativos (800 % en datos de la UE) y el plazo para iniciar un ensayo clínico también es muy superior.

La Atención Primaria (AP) es un nivel de atención donde se abordan problemas de salud prevalentes, con profesionales implicados en el seguimiento de sus pacientes, de forma longitudinal, a lo largo del tiempo. Además, un 95 % de la población acude a su centro de salud al menos una vez cada 3 años. Todas estas razones apoyan la realización de ensayos clínicos con medicamentos en AP, donde para muchos de ellos se puede conocer su eficacia en condiciones de uso habituales. A pesar de ello, el porcentaje de ensayos clínicos promovidos por la industria farmacéutica en los que participa la AP es de un 2,5 %. Los costes de gestión y los tiempos de ejecución cada vez se incrementan más, como ha ocurrido con toda la investigación, pero resultan especialmente significativos en un escenario que tradicionalmente ha tenido unos presupuestos y unos costes menores.

Por otro lado, la AP es más dispersa, y la gestión administrativa de un ensayo clínico con medicamentos puede variar de una comunidad autónoma a otra. En el Estado español hay 17 comunidades autónomas y cada una de ellas presenta unas características propias a la hora de gestionar los ensayos clínicos. La información disponible en las páginas webs de las consejerías de Sanidad de las comunidades autónomas es muy variada. Diez de ellas no hacen ninguna mención sobre qué debe hacer un promotor. El resto orienta sobre los pasos a dar, algunas de ellas de forma muy pormenorizada, incluyendo contratos, tasas y gestión de los costes directos e indirectos del ensayo.

Para saber cómo se realiza en cada comunidad, se han identificado informadores clave en cada una de ellas para conocer:

• Cómo pueden saber los promotores los pasos que deben dar para la aprobación y puesta en marcha de un ensayo clínico.
• Qué Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) evalúa estos estudios.
• Cuál es el procedimiento para obtener la autorización del gerente y que se firme el contrato.
• Número de organismos distintos de la comunidad autónoma que están implicados en la gestión da un ensayo clínico en AP.
• Cómo se reclutan los investigadores de los centros de salud.
• Cuánto tiempo transcurre desde que un estudio es aprobado en el CEIC hasta la firma de los contratos.
• Cómo se gestionan las compensaciones económicas y quién recibe los costes indirectos. Existencia de fundaciones de investigación.
• Percepción del tipo de relación entre promotores e institución.
• Diferencias entre la gestión de ensayos clínicos en AP y en Atención Hospitalaria en la comunidad autónoma.
• Si procede, propuestas para mejorar los ensayos clínicos en AP.

Los resultados se mostrarán en la mesa, y pueden contribuir a obtener una visión de las particularidades de la gestión de los ensayos clínicos en AP.

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3. Novedades en la legislación nacional y europea de ensayos clínicos con medicamentos

La propuesta de una nueva legislación europea sobre ensayos clínicos (EC) procede de la constatación de que los costes y los tiempos para poner en marcha un ensayo se habían alargado en la Unión Europea (UE), que existían dificultades para el reclutamiento (en 2011, un 30 % de los ensayos que finalizaron de forma prematura lo hicieron por falta de reclutamiento), que el número de EC cargados en EudraCT ha disminuido un 18 % entre 2007 y 2012, y que no se había conseguido completamente la armonización prevista entre los Estados miembros. En definitiva, que la UE estaba perdiendo el tren de la investigación clínica mundial.

Hay que señalar que es un reglamento y no una directiva, con lo que la Comisión ha tratado de evitar una interpretación no armonizada en los Estados miembros. En segundo lugar, habrá un único dosier por EC y se presentará a través de un único punto de entrada y, por lo tanto, la coordinación en la evaluación del dosier único en los procedimientos multinacionales será responsabilidad de las autoridades competentes de los Estados miembros. Además, fija unos plazos de evaluación ajustados con la intención de facilitar la investigación clínica en la UE. Finalmente, introduce el concepto de evaluación adaptada al riesgo del ensayo, estableciendo una categoría de EC con intervenciones de bajo riesgo, especialmente importante para potenciar la investigación no comercial.

A nivel nacional, se propone una reforma profunda de la coordinación de los Comités de Ética de la Investigación con medicamentos (CEIm), establece los requisitos adicionales que deberán cumplir los CEI para poder ser acreditados como CEIm, teniendo en cuenta las especificidades aplicables a la investigación clínica con medicamentos y productos sanitarios. Por otro lado, establece que la opinión de un único CEIm será válida como evaluación de un EC, dando sentido al dictamen único y evitando el complejo sistema de CEI concernidos que ha venido funcionando. Se sientan además las bases para la colaboración entre la AEMPS y los CEIm evitando duplicidades en la evaluación e integrando ambas en tiempos competitivos. Se establece, pues, una separación nítida entre los requisitos para la autorización de los EC y la realización de estos, eliminando trabas burocráticas y permitiendo la gestión de la autorización del ensayo y de los contratos con los centros de forma paralela. Al igual que el reglamento, introduce el concepto de «ensayo clínico de baja intervención» adaptando la evaluación de los EC en función de su riesgo. Por otro lado, se establecen los fundamentos de lo que será un único sistema de información para la gestión de los EC en España y se sientan las bases legales del Registro Español de estudios clínicos (REec).

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