XXXIV Congreso de la semFYC - Gran Canaria
del 12 al 14 de junio 2014
Congreso Clínico semFYC en Cardiovascular
Mesa. Impacto de la crisis en la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en España
Moderadores
José María Lobos Bejarano
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Jazmín, Madrid. Coordinador del GdT Enfermedades Cardiovasculares de la semFYC.
Ángela Gutiérrez Pérez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS El Calero, Telde (Gran Canaria). Coordinadora del Grupo de Trabajo Cardiovascular de la SoCaMFyC.
1. Crisis económica y salud cardiovascular
Beatriz González López-Valcárcel
Economista de la salud de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Departamento de Métodos Cuantitativos en Economía y Gestión. Máster en Banca y Finanzas.
2. ¿Qué ha cambiado en la prevención cardiovascular?
Antonio Cabrera de León
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Profesor de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna (Tenerife). Coordinador de Investigación del Servicio Canario de Salud.
3. Impacto en la terapéutica cardiovascular en el Sistema Nacional de Salud
José Ramón González Juanatey
Cardiólogo. Presidente de la Sociedad Española de Cardiología. Jefe de Servicio de Cardiología y Unidad Coronaria del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS).
Resumen
España está sufriendo una profunda crisis económica desde hace años con una grave repercusión social y sobre las familias e individuos. El aumento del paro y la pérdida de recursos económicos, el aumento de la brecha entre los más ricos y los más pobres, la pérdida de cobertura de un sistema de salud hasta hace poco tiempo gratuito y universal, por parte de algunos miembros de la sociedad, puede tener consecuencias graves sobre la salud y el bienestar de las personas a muy distintos niveles.
Se ha constatado en algunos países en relación con la crisis, un empeoramiento en indicadores de salud mayores (por ej, aumento de la mortalidad infantil en Grecia). Es esperable que el contexto económico y social desfavorable tenga un impacto negativo sobre la salud (aumento de depresión, aumento de la tasa de suicidios) incluyendo el aumento de los hábitos de vida desfavorables para la salud cardiovascular (tabaco, alcohol, empeoramiento de la calidad nutricional con subsiguiente aumento del binomio sobrepeso-obesidad). Adicionalmente, es posible que muchos pacientes crónicos, ahora con preocupaciones y problemas adicionales, dejen la salud en un segundo término, tengan menos interés en modificar los estilos de vida o dejen de seguir algunos tratamientos farmacológicos.
Se está produciendo también una pérdida imporatante de recursos humanos (personal sanitario a menudo con un elevado nivel de cualificación, que está marchando fuera de España) y limitación de los recursos asistenciales (cierre de plantas o salas hospitalarias, cierre de determinados centros, discontinuación en la apertura de otros nuevos, etc.). También muchos tratamientos farmacológicos, técnicas diagnósticas y procedimientos terapéuticos se han limitado en ocasiones posiblemente de una forma poco racional y no de acuerdo a criterios científicos.
La investigación en el área cardiovascular también, como en otras áreas se ha visto seriamente comprometida.
Sin embargo, desconocemos en qué media esto está teniendo y tendrá en los próximos años, un impacto real y tangible en la salud de las personas.
El objetivo es por tanto, analizar el impacto de la actual crisis económica sobre las medidas de prevención en la población española y sobre el manejo de la enfermedad cardiovascular en España y disponibilidad y utilización de recursos.
1. Crisis económica y salud cardiovascular
Una crisis económica, sea esta o cualquier otra, puede afectar a la salud de las poblaciones por vías directas e indirectas, a corto y a largo plazo1. Solo una parte de los efectos se producen desde el sistema sanitario. En el caso específico de la salud cardiovascular, en el que la prevención con inputs propios –ejercicio físico, dieta saludable, mantenimiento de la masa corporal dentro de límites– es más efectiva que con inputs del sistema sanitario, la afirmación anterior es todavía más categórica. Para Estados Unidos, se ha estimado que el 43,8 % de las 341.745 muertes por enfermedad coronaria evitadas entre 1980 y 2000 se pueden atribuir a reducciones del riesgo gracias a mejoras en los estilos de vida. Y eso a pesar del aumento de la obesidad y la diabetes en ese período, que hace perder un 17,4 % en esa cuenta2.
Pero no es sencillo cuantificar los efectos de la crisis económica sobre la salud. A los problemas generales de establecer con rigor los fenómenos de causación, se añaden los problemas específicos relacionados con la cronología de la crisis y las medidas de su intensidad3.
Una gran parte de la literatura económica sugiere que la mortalidad tiene un comportamiento procíclico4,5. Dicho brevemente, las crisis (en los países ricos) son buenas para la salud porque durante las crisis económicas las personas reducen su exposición a riesgos. No han de desplazarse tanto en vehículos a motor, la contaminación ambiental se reduce con la caída de la actividad industrial, y mejoran los hábitos de vida, particularmente el binomio tabaco-ejercicio físico. Un estudio reciente en Estados Unidos6 revisa aquellos trabajos anteriores y concluye que la mortalidad no es procíclica, o no tanto. Solo hay dos causas de mortalidad que siguen siendo procíclicas: la cardiovascular y en accidentes de transporte.
En España, la crisis económica iniciada en 2008 impone fuertes restricciones exógenas al sistema sanitario. Sanidad y Educación han de asumir la mayor parte del coste del ajuste a corto plazo pero, además y en paralelo, el Plan de Estabilidad 2013-2016 incorpora un escenario de ulteriores recortes presupuestarios7, desde el 6,3 % del gasto sanitario público sobre el producto interior bruto (PIB) en 2011 al 5,4 % en 2016. La exigida «austeridad» se ha traducido en reducciones del gasto sanitario público en una secuencia temporal de fácil a difícil, empezando por cosechar las manzanas más bajas y accesibles del árbol8 mediante recortes lineales de precios (salarios, precios de medicamentos), así como la paralización de las inversiones y, en algunos casos, el cierre de servicios.
Sin embargo, los indicadores de mortalidad prematura no muestran un empeoramiento, comparando 4 años de crisis (2008-2011) con los años previos, tampoco la salud percibida. Analizando las series 1995-2011, se concluye que la salud de los españoles ha seguido mejorando a la misma velocidad que antes de la crisis o incluso mayor9. También el informe SESPAS 2014, esfuerzo colaborativo de más de 60 autores que exploran los diversos aspectos del problema, concluye que los efectos de la crisis sobre la salud general no se evidencian de forma clara todavía.
Los efectos de la crisis económica sobre la salud tardan más en empezar a percibirse que los efectos sobre la renta y el bienestar económico de las familias. El desempleo es un problema de salud en España de primera magnitud, y con la crisis ha empeorado, sin que podamos ser optimistas sobre su evolución futura. Los desempleados tienen peor salud percibida, sobre todo mental10, y el diferencial parece estar aumentando con la crisis económica. También hay evidencia de sobremortalidad de los desempleados, comparados con los activos11.
También la desigualdad socioeconómica, que es mayor en España que en otros países del entorno y ha aumentado sensiblemente desde el inicio de la crisis, es un factor de riesgo para la salud general y cardiovascular en particular12. Con la crisis, en Andalucía la sobremortalidad de las personas de nivel educativo bajo, comparada con la de los universitarios, ha aumentado13.
En la última parte de la presentación, comparamos datos de exposición a riesgos cardiovasculares (tabaco, sedentarismo) antes y después del inicio de la crisis, a partir de las encuestas nacionales de salud de 2006 y 2011-201214. La conclusión general es que se ha mejorado, pero de forma selectiva, manteniendo o aumentando el gradiente socioeconómico. La conclusión de que hay que velar por la desigualdad socioeconómica y en salud es inmediata12.
Bibliografía
- Dávila Quintana C, González López-Valcárcel B. Crisis económica y salud. Gac Sanit. 2009;23:261-5.
- Ford ES, Ajani UA, Croft JB, Critchley JA, Labarthe DR, Kottke TE, et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980–2000. N Engl J Med. 2007;356:2388-98.
- Librero J, Segura A, Beatriz LV. Suicides, hurricanes and economic crisis. Eur J Public Health. 2014.24(2):183.
- Ruhm CJ. Are recessions good for your health? The Quarterly Journal of Economics. 2000;115:617-50.
- Ruhm CJ. Healthy living in hard times. Journal of health economics. 2005;24:341-63.
- Ruhm CJ. Recessions, Healthy No More?: National Bureau of Economic Research; 2013.
- Actualización del Programa de Estabilidad Reino de España 2013-2016 http://ec.europa.eu/europe2020/pdf/nd/sp2013_spain_es.pdf Ministerio de Economía y Hacienda. En. Madrid; 2013.
- Repullo JR. Taxonomía práctica de la "desinversión sanitaria" en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calid Asist. 2012;27:130-8.
- Regidor E, Barrio G, Bravo MJ, de la Fuente L. Has health in Spain been declining since the economic crisis? J Epidemiol Community Health. 2014;68:280-2.
- Urbanos-Garrido RM, López-Valcárcel BG. The influence of the economic crisis on the association between unemployment and health: an empirical analysis for Spain. The European Journal of Health Economics : HEPAC : health economics in prevention and care 2014.
- Viciana F, Librero J, Alonso-Lorenzo J, Ramiro-Fariña D. Impacto del desempleo sobre la mortalidad general: comparativa en las cohortes poblacionales de Andalucía y Asturias. Papel presentado al Congreso Nacional de Epidemiología 2014.
- Dávila-Quintana CD, López-Valcárcel BG. Secuelas a largo plazo de la crisis económica y desigualdades sociales en salud. Rev Esp Salud Pública. 2014;88:187-90.
- Ruiz Ramos M, Córdoba-Doña J, Bacigalupe A. Crisis económica al inicio del siglo xxi y mortalidad en España. Tendencia e impacto sobre las desigualdades sociales. Gac Sanit. 2014;Suplemento 1; Informe SESPAS 2014, capítulo 14.
- López-Valcárcel BG. Estilos de vida y crisis ¿Qué sabemos? Economía y Salud (AES). Agosto 2013.
2. ¿Qué ha cambiado en la prevención cardiovascular?
La crisis económica mundial que estalló en 2008 se fraguó en torno a la imprudencia, y a menudo delincuencia, financiera que llevó a la quiebra de numerosos bancos y al estallido de burbujas de especulación inmobiliaria. Salvo la excepción de Islandia, casi todos los países han enfrentado la crisis con políticas fuertemente influidas por el propio sector bancario que generó la crisis. Con frecuencia incluso han sido políticas diseñadas por las mismas personas. Como consecuencia de ello, en casi todos los países se ha trasladado el coste de la crisis a la población. Estas políticas han sido particularmente duras en el seno de la Unión Europea y dentro de ella en los llamados países periféricos. Como resultado, se ha empobrecido a la población, aumentando todo tipo de impuestos y tasas, reduciendo el salario de los trabajadores y las pensiones a los jubilados, creando enormes bolsas de desempleados, desregulando el mercado de trabajo y recortando todo tipo de prestaciones sociales.
Es impensable que las políticas seguidas para enfrentar la crisis no hayan causado enfermedad y muerte porque:
- La pobreza es la principal causa de enfermedad y muerte.
- El desempleo es también origen conocido de enfermedad.
- El desempleo masivo, junto con la desregulación del mercado laboral, conlleva la sumisión de la fuerza de trabajo ante nuevas condiciones de precariedad, a veces penosas para la salud.
En el caso de España, es de sobra conocido que la aplicación de estas políticas se inició en mayo de 2010 y se intensificó notoriamente a finales de 2011. Llevamos pues 4 años de austeridad en estos momentos y cabe preguntarse para esta mesa si es ya detectable su efecto en términos de salud cardiovascular. La respuesta es sí.
Existe una cierta inercia demográfica en la traslación del empeoramiento en la salud a las tasas de mortalidad de un país. Primeramente porque el deterioro de la salud no se convierte en muerte repentina y multitudinariamente, sino que se va sucediendo un goteo continuado de casos a contabilizar. Y en segundo lugar, porque los certificados de defunción son recogidos con el retraso habitual de unos 2 años en las estadísticas nacionales. Por tanto, en estos momentos lo más reciente que tenemos es la tasa de mortalidad correspondiente a 2012. Es decir, apenas estamos recogiendo el posible efecto de los primeros 2 años de austeridad. Sin embargo, este efecto comienza a ser detectable en términos de mortalidad cardiovascular.
La continuada tendencia descendente de esta mortalidad en ambos sexos se ha visto interrumpida por primera vez en las últimas décadas. Si promediamos los 20 años precedentes a 2012 (1992-2011), el descenso anual ininterrumpido en la tasa de mortalidad cardiovascular, ajustada por la estructura etaria de la población europea, fue de 5,15/105 en las mujeres y de 7,0/105 en los hombres. Por consiguiente, la tasa esperable en 2012 era de 111,3/105 para las mujeres (había sido 116,4/105 en 2011) y de 151,8/105 para los hombres (había sido 158,8/105 en 2011). En lugar de ello nos hemos encontrado, fuera de todo intervalo de confianza, con el primer incremento habido en estas tasas durante los citados 20 años: 118,4/105 para las mujeres y 159,1/105 para los hombres. Aceptando una población de 47 millones de habitantes, y que 23,5 millones sean mujeres, los 7,1puntos de distancia observada-esperada para las tasas por cada 105 mujeres nos da un exceso de 1 669 defunciones. La misma operación para los hombres nos da una distancia observada-esperada de 7,3 puntos para las tasas por cada 105 hombres, lo cual equivale a un exceso de 1 716 defunciones. Este exceso de más de 3 000 fallecimientos cardiovasculares anuales es hoy la mortalidad atribuible a las políticas seguidas ante la crisis económica sufrida por el país.
Los mecanismos causales intermedios entre políticas y mortalidad cardiovascular son de todos conocidos: empeoramiento de la alimentación, de los hábitos de vida recomendados y de la accesibilidad a las prestaciones sanitarias preventivas y curativas. Sería inadmisible pretender que los millones de personas que hoy viven en España bajo el umbral de la pobreza se alimentan convenientemente y mantienen con facilidad un estilo de vida saludable. De la misma manera, no creo que haya un solo médico de familia en el país que no conozca directamente casos de pacientes que no pueden comprar algún medicamento prescrito. Todos hemos oído, cuando no vivido, que los pacientes toman decisiones a la hora de comprar sus medicamentos en las boticas, y lo hacen en función del precio.
A título de ejemplo, sirva el siguiente resumen de un artículo recientemente publicado en la revista Gaceta Sanitaria en forma de carta a su directora:
Administración sanitaria y crisis económica: a propósito de un caso.
Domínguez-Rodríguez A, et al. Gac Sanit. 2014 (doi: 10.1016/j.gaceta.2013.12.007.): «…en nuestro país se han comercializado dos nuevos antiagregantes plaquetarios: el prasugrel y el ticagrelor. Sus precios son 63,38 € y 59,69 €, respectivamente. En comparación con el precio del clopidogrel (16,83 €), los nuevos antiagregantes cuestan 3,5 veces más. Queremos presentar el caso de un paciente que, bajo nuestro punto de vista, ha sido una “víctima” de la crisis económica que atraviesa nuestro país.
Paciente de 47 años que ingresa con un infarto agudo de miocardio. Se le realiza intervencionismo coronario percutáneo. A su alta, según las guías clínicas, se le pauta tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico y ticagrelor durante 12 meses como mínimo. Dada su situación económica (prestación por desempleo de 402 €), el paciente decide no tomar el ticagrelor por su alto precio, y sufre un nuevo episodio de infarto agudo de miocardio 7 días después del alta. Se procede a reintervención coronaria percutánea sobre una reoclusión trombótica de la misma arteria tratada en el ingreso anterior. Su evolución fue favorable. Considerando la economía del paciente, se decide tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico y clopidogrel, a pesar de que las guías clínicas actuales recomiendan el uso de los nuevos antiagregantes."
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Congreso Clínico semFYC en Cardiovascular. ISSN: 2339-9333
