XXXIV Congreso de la semFYC - Gran Canaria
del 12 al 14 de junio 2014
Actividades para Residentes / Jóvenes Médicos de Familia
Mesa. Medicina de familia fuera de España
Moderador
Ismael Maldonado Díaz
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Distriktläkare (médico de familia) en Dalaberg Vårcentral, Uddevalla (Suecia).
1. La medicina de familia en Suecia
Ismael Maldonado Díaz
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Distriktläkare (médico de familia) en Dalaberg Vårcentral, Uddevalla (Suecia).
2. Médico de familia en Holanda
Eelke Buitenhuis
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Maspalomas. Gran Canaria.
3. El modelo británico de salud, ¿un modelo a seguir?
Alicia Ojeda
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Wirral (Inglaterra).
Resumen
Desde la Conferencia de Alma-Ata en 1978 en la que la OMS apostó por el desarrollo y potenciación de la Atención Primaria de la Salud, cada país ha ido desarrollando un modelo asistencial diferente. En los últimos años, los médicos de familia españoles miran hacia otros países interesándose por el funcionamiento de la sanidad, recursos disponibles, competencias, posibilidades de promoción e incluso buscando una salida profesional.
En nuestra mesa queremos aportar, desde nuestra experiencia, cómo se practica la prevención, la asistencia sanitaria, la importancia del trabajo en equipo y las opciones de formación continuada que tienen los médicos de familia en Suecia, Inglaterra y Holanda.
Introducción
Desde la Conferencia de Alma-Ata, en 1978, en la que la Organización Mundial para la Salud (OMS) apostó por el desarrollo y la potenciación de la Atención Primaria (AP) de la Salud, cada país ha ido desarrollando un modelo asistencial diferente. De igual manera surgieron los programas de especialización. Así, la Medicina Familiar es la especialidad clínica que se ocupa del mantenimiento y la resolución de los problemas de salud frecuentes en los individuos, las familias o las comunidades, independientemente de la edad, el sexo o el órgano o sistema afectado.
Sin embargo, a medida que avanza el conocimiento, tres décadas después, los médicos se han volcado en la especialización creciente en el supuesto de que es imposible conocer todo acerca de todos y cada uno de los problemas de salud. Esta tendencia a la superespecialización ha fragmentado la atención mediante el desarrollo de médicos y profesionales con interés y competencia solo en grupos etarios, género, órganos o sistemas, o enfermedades. Además, la especialización no solo ha producido una descontextualización de los problemas, sino que también ha traído aparejada una desintegración o negación de la esfera psicosocial de las personas y, en muchos casos, una despersonalización profunda de la atención con deterioro de la relación médico-paciente. Ello conspira no solo contra la satisfacción del usuario, sino también contra la eficiencia de las prestaciones.
Por otro lado, la valoración social del médico de AP ha decrecido en los últimos años. Sus horas de trabajo se han incrementado y se perciben índices crecientes de insatisfacción y burnout debido a las mayores presiones a las que están sometidos a diario.
Debido a la «decadencia» de la AP y a los consabidos recortes presupuestarios, los médicos de familia españoles miran hacia otros países, interesándose por el funcionamiento de la sanidad, los recursos disponibles, las competencias, las posibilidades de promoción e incluso en busca de una salida profesional.
El año pasado, 3.538 médicos solicitaron el certificado de idoneidad para salir de España y ejercer su profesión en otros países, según los datos dados a conocer por la Organización Médica Colegial (OMC), autoridad competente que emite en España este tipo de certificados.
En los últimos 3 años, 7.378 médicos solicitaron el documento de idoneidad.
En esta mesa queremos aportar, desde nuestra experiencia, cómo se practica la prevención, la asistencia sanitaria, la importancia del trabajo en equipo y las opciones de formación continuada que tienen los médicos de familia en Suecia, Inglaterra y Holanda.
1. La medicina de familia en Suecia
Suecia tiene una población de 9,5 millones de habitantes (casi el 15 % son inmigrantes) y dedica el 9,2 % de su producto interior bruto (PIB) a sanidad. El actual modelo sanitario proviene de la década de 1990, fruto de una crisis económica.
Entonces se eliminaron las trabas para que las administraciones provinciales pudieran facilitar la licitación de diversos servicios, así como la privatización de ambulatorios, centros médicos y grandes hospitales. Ahora los empresarios de salud son libres para crear centros médicos y los ciudadanos pueden elegir el que prefieran, público o privado. La diversidad de proveedores hace que ninguno esté en situación de monopolio, lo que es una forma de controlar la calidad de los servicios ofrecidos. Cada centro médico recibe un «cheque sanitario» por paciente que lo elige, cuyo importe es fijo y equivale al costo promedio en Atención Primaria (AP) de los habitantes de la provincia. Este sistema de «capitación» cubre más del 80 % de la financiación de los centros médicos, mientras que otros pagos dependen de los actos médicos realizados y de primas por alcanzar ciertas metas.
La estructura organizativa del sistema sanitario sueco es un sistema basado en impuestos y obligatorio que da cobertura a toda la población (universal). Los seguros voluntarios son muy limitados y proporcionan solo cobertura complementaria al sistema público. El Estado es responsable de la política sanitaria, mientras que la financiación y la provisión de los servicios dependen, fundamentalmente, de las regiones y los municipios.
Entre los hospitales, la mayoría son públicos, pero también los hay privados, gestionados por organizaciones que pueden tener o no ánimo de lucro. Los pacientes pueden elegir cualquier hospital que tenga un contrato con las autoridades locales. Como en la AP, la financiación pública de los hospitales puede basarse en un presupuesto global para la provisión del servicio, en el número de actos médicos realizados, o ambos.
En torno al 27 % de los servicios sanitarios son ahora proporcionados por empresas privadas, incluidos 9 hospitales importantes y el 10 % de los servicios de ambulancias.
Existe copago por consulta: de 11 a 22 euros (100 a 200 coronas) en AP, y de 26 a 36 euros (230 a 320 coronas) en especialidades.
El paciente paga a la autoridad local (no al médico, salvo en las consultas privadas) por visita. También se pagan la fisioterapia, psicoterapia. etc. La atención en urgencias hospitalarias tiene un coste adicional. La hospitalización también paga un tanto/día (incluso los jubilados). Los servicios dentales tienen un copago de entre el 25 y el 60 %. Desde julio de 1995, por cada primera receta se paga un fijo, con otra cantidad extra por cada receta adicional.
Cuando se termina la universidad, los médicos deben trabajar unos 2 años (AT-läkare) para conseguir la «legitimación», o sea, el permiso para trabajar. Luego pueden especializarse de una manera similar a España. Como médicos generales o como especialistas tienen tres opciones de trabajo: establecerse como autónomos, como asalariados de una empresa privada o como asalariados de una empresa pública.
Organización del trabajo
Los médicos de medicina general actúan como gatekeepersdel sistema. Las agendas de los médicos están organizadas por tramos: atención urgente, consulta programada, recetas, atención telefónica, y tiempo de burocracia. El horario de trabajo oficial es de 8 a 17 horas, con 20 minutos de desayuno y 45 minutos de almuerzo. El tiempo de consulta varía de 15 a 60 minutos, en función del problema a tratar. Para solicitar una consulta, los pacientes llaman al centro de salud (CS) donde les atiende una enfermera, que es la que realiza la selección. Ella puede resolver la consulta o dar una cita, que puede ser tanto con un médico como con una enfermera. Los médicos no tienen cupo de pacientes asignados, aunque se tiende actualmente a ello, en parte debido a la movilidad del personal. El médico de familia realiza cirugía menor, infiltraciones, rectoscopias, exploraciones ginecológicas, agudeza visual y control de niño sano. El personal de enfermería esta subespecializado en asma, diabetes, pediatría e hipertensión.
La historia clínica es electrónica pero no se comunica con otros CS ni con el hospital. El médico dicta la historia e informes y los pasa a papel una secretaria.
La atención de urgencias varía de unos centros a otros. Puede ser a demanda: los pacientes hacen cola en la recepción y se van pasando a la selección (que lo hace una enfermera) y después al médico, o programada telefónicamente: el paciente llama al centro de salud y la enfermera lo cita para la selección y/o con un médico.
Los médicos pueden pedir prácticamente cualquier prueba de imagen o analítica, pero en la mayoría de los procesos de enfermedad existen protocolos ya que el costo recae en la institución que la solicita. La receta es electrónica y el paciente puede recogerla en cualquier farmacia del país. El paciente paga un porcentaje de las medicinas hasta unos 230 euros anuales, a partir de ahí no paga nada y corre a cargo del CS, de ahí que se promocione el uso de los genéricos. Se pueden hacer recetas de crónicos hasta por un año.
Lo peor del trabajo es la burocracia. Todos los días llegan al CS interconsultas contestadas, copias de informes de urgencias, resultados de pruebas que el médico debe valorar, firmar como leídas, dictar en la historia clínica y actuar en consecuencia. La baja laboral es un informe largo y detallado de 2 folios y puede hacerse hasta por varios meses si el caso es justificado.
Existen muchas facilidades para hacer cursos que, en parte, son pagados por la industria farmacéutica y en parte por los CS. Las visitas médicas son muy pocas (1 o 2 a la semana) y grupales. El visitador médico invita a la comida en el mismo CS. Mientras el personal (cualquier trabajador del centro) come, él expone las cualidades de su fármaco. No hay relación personal visitador-médico más allá del saludo cordial.
2. Médico de familia en Holanda
Introducción1,2
Holanda tiene más de 16,8 millones de habitantes, con una densidad de población alta: 498 habitantes/km2. La superficie del país es comparable a la de Cataluña. La esperanza de vida es de 82,8 años para las mujeres y de 79,1 años para los hombres.
En Health Consumer Powerhouse 2013, una herramienta de comparación de sistemas sanitarios europeos que evalúa un conjunto de aspectos clave para el paciente, Holanda está en la primera posición.
El sistema de salud en Holanda3-6
El Estado obliga a todos los residentes del país a tener un seguro médico privado, que cuesta unos 90 euros al mes. Dicho seguro cubre, de forma gratuita, la Atención Primaria (AP). El acceso al nivel secundario, pruebas diagnósticas o medicación será abonado por el paciente hasta llegar a 360 euros/año. A partir de esta cantidad, todos los costes son asumidos por el seguro. Por ley, las compañías aseguradoras no pueden rechazar a ningún paciente ni aumentar la cuota a los pacientes pluripatológicos. El sistema no es un mercado abierto, sino regulado por normas estatales.
Los pacientes solo pueden acudir al especialista por una derivación del médico de familia (MF). En el caso de los servicios de urgencias, los pacientes pueden ir por su voluntad pero se les aconseja que acudan primero a los servicios de urgencias de AP.
Entrada del profesional en el sistema
El MF es un profesional independiente, que puede trabajar solo o asociado con otros MF formando un centro de salud (CS).
Al terminar la residencia, los médicos tienen tres alternativas:
- Trabajar como asalariado para un MF o un CS.
- Trabajar como MF independiente sin personal asociado: por ejemplo, cubrir una baja.
- Establecer su propia consulta como MF independiente o MF asociado.
Cartera de pacientes
Los MF tienen un promedio de 2.350 pacientes por cupo, incluyendo niños. No es inusual tener hasta 3.000 pacientes.
Organización del trabajo
El MF atiende a una media de 30 pacientes al día. El tiempo medio por consulta es de 10 minutos, que puede llegar a los 20 minutos (doble consulta). El MF atiende a sus pacientes de forma continuada desde las 08:00 hasta las 17:00 horas y en ese horario es el responsable de las urgencias de su cupo. El MF, al ser propietario de su consulta, emplea varias horas a la semana, fuera del horario laboral, para actualizar su contabilidad, que es la principal burocracia. Además, evalúa el trabajo realizado por los empleados del CS, los cuales son contratados por él.
Hay que destacar el rol de la asistente del médico. Todos los MF tienen una asistente asociada, que organiza la agenda del MF y se encarga de vacunar, hacer citologías, lavados óticos, curas simples, retirar suturas, crioterapia y pruebas básicas. Diariamente se reúne con el MF para informarle sobre las demandas de los pacientes.
En Holanda existe la figura del POH (apoyo de consulta), que es una asistente o una enfermera que hace el seguimiento de los pacientes crónicos con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), Diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) o salud mental. Trabaja bajo supervisión del MF y se reúnen con frecuencia. El MF suele recibir a los pacientes crónicos para su control anual.
Las urgencias entre las 17:00-08:00 horas son cubiertas por una cooperativa local de MF. Cada MF hace una media de 20 guardias al año, de 8 horas de duración, un número que es proporcional al cupo. Los centros de urgencias de AP suelen encontrarse cerca o dentro de los hospitales. Los pacientes deben contactar por teléfono con el centro de urgencias donde un equipo de teleoperadoras (asistentes) supervisadas por un MF realiza la selección. De este modo, se le da cita con el médico de guardia o se le derivará a su médico al día siguiente si la clínica puede esperar; en caso de necesidad, se realiza un domicilio o se remite al hospital.
El contenido del trabajo
El MF atiende a todos los pacientes (niños, adultos y ancianos) y trata toda la patología. El material médico que se utiliza en la consulta es variable y es el propio médico quien adquiere los aparatos. La historia clínica es electrónica y con frecuencia se le da al paciente una hoja informativa sobre su enfermedad. El MF puede solicitar analíticas, ecografías y radiografías, el resto de las pruebas debe pedirlas el especialista. A la hora de prescribir, se fomenta el uso de genéricos, y si el paciente quiere el fármaco comercial, debe abonar la diferencia. Los fármacos más comunes no están cubiertos por el seguro (por ejemplo, paracetamol). La prescripción se realiza de forma electrónica en una farmacia elegida por el paciente, donde le suministrarán las dosis necesarias para completar un tratamiento. Las recetas de los pacientes crónicos duran 3 meses. ¡La mayor parte de los MF no reciben a los visitadores médicos! Dar la incapacidad temporal no es responsabilidad del MF, sino del médico de trabajo.
Coordinación con la atención especializada
La comunicación con la atención especializada es muy fluida. El MF puede contactar con los especialistas por teléfono para resolver dudas y, si fuera necesario, derivar al paciente para una valoración urgente. Diariamente se reciben por correo electrónico los informes o los resultados de las pruebas realizadas en el hospital y tras leerlos, se añaden al historial del paciente.
La formación continuada y la reacreditación profesional3,7
Los MF tienen que renovar la licencia obligatoriamente cada 5 años. Para ello, deben realizar cursos acreditados por una entidad nacional y cumplir sesiones clínicas con otros MF. Además, es obligatorio trabajar 16 horas semanales y cumplir 50 horas de guardias al año. En el caso de no cumplir estos requisitos, el MF no podrá renovar su licencia, ya que no está garantizado que mantenga el nivel de conocimientos necesarios para ejercer su trabajo.
Bibliografía
- Statistics Netherlands Agency, www.cbs.nl Consultado en enero 2014.
- Björnberg A. Euro Health Consumer Index 2013, Health Consumer Powerhouse.
- Blanco SA, Johnson W. Ser médico de familia en Holanda. AMF. 2011;7(11):651-3.
- Aguirre V, Geppaart G. Access Guide, Health care in the Netherlands. Last update by Anouk Sugito, 2010.
- Brochure: The new care system in the Netherlands, Ministry of Health, Welfare and Sport.
- Landelijke Huisartsen Vereniging, www.lhv.artsennet.nl,
- KNMG, College voor Huisartsgeneeskunde, Verpleeghuisgeneeskunde en medische zorg voor verstandelijk gehandicapten, Kaderbesluit CHVG 21/08/2008.
3. El modelo británico de salud, ¿un modelo a seguir?
Sorprendentemente, el NHS (National Health Service) es uno de los mayores organismos financiado por fondos públicos del mundo. Cada mes, los médicos de familia (MF) y sus enfermeras reciben unos 23 millones de visitas, que corresponden a una media de unos 255 pacientes por MF a la semana.
Fue Aneurin Bevan, ministro de Sanidad del partido liberal, un 5 de julio de 1948, quien puso en marcha el sistema de salud gratuito al que pueden acceder tanto pobres como ricos. Desde entonces, especialmente la Atención Primaria (AP) ha estado expuesta a grandes cambios. La cartera de servicios se ha ido expandiendo al tiempo que los contratos de los médicos de familia y la forma de financiarlos han ido cambiando a lo largo de los años.
Antes del 2004, los MF tenían contratos de trabajo individualizado y se les pagaba por cada servicio que ofrecieran según el número de pacientes registrados con ellos. General Medical Service (GMS) era el nombre que recibió dicho contrato. Las tarifas que se pagaban por los diferentes servicios ofrecidos estaban publicadas en el red book.
A partir de abril del 2004, con la llegada de un nuevo partido político al poder, el contrato dejó de ser individualizado y pasó a ser entre el centro de salud y el PCT (Primary Care Trust). Los PCT nacen como un organismo intermediario entre el gobierno y los centros de salud, y su función es gestionar a nivel regional el presupuesto sanitario. Al mismo tiempo, se crean nuevos servicios con la idea de unificar y mejorar la calidad de los servicios. Así nacen los Enhanced Services (DES, LES) y el QOF (Quality Outcome Framework). Este último es un sistema de incentivos por los que se recompensan determinados servicios sanitarios con la idea de otorgar una mayor calidad a la atención. Así, determinadas prestaciones otorgan «puntos» y estos se convierten en mayores ingresos para cada centro. Hoy en día, los QOF representan, aproximadamente, un tercio del ingresototal del centro de salud. Además de esto, la obligación de ofrecer cuidados a pacientes 24 horas al día, los 7 días de la semana desaparece. Los centros de salud solo tienen obligación de abrir de 8:00 a 18:30 horas, de lunes a viernes. Se crean los GPOOH (MF fuera de horas), servicios de urgencia que abren de 18:30 a 8:00 horas de lunes a viernes y todo el sábado y domingo.
En abril del 2013, los PCT son reemplazados por los CCC (Clinical Commisioning Consortia). La idea es darle más poder a los MF de tal forma que sean ellos quienes decidan qué servicios contratar, basándose en el hecho de que son ellos los que mejor conocen las necesidades tanto en salud pública como sociales. Hoy en día, los MF controlan las dos terceras partes del presupuesto en salud pública y tienen la obligación moral de ofrecer la mejor calidad de servicios en la AP. Antes eran los PCT quienes tenían dicho poder en sus manos y era mayoritariamente llevado por managers.
Por ejemplo, para la población del Wirral, de unos 320.000 habitantes, hay un CCC y 3 CCG (Clinical Commissioning Groups). Estos CCG los forman unos 8-16 centros de salud cada uno. Los CCC funcionan comprando los servicios de atención de la salud que incluyen: atención electiva de hospital, atención de emergencia, los servicios comunitarios de salud, servicios de rehabilitación, salud mental, etc. Los CCG trabajan con los pacientes, el personal sanitario en colaboración con las comunidades y autoridades locales.
Últimamente, la política del Gobierno ha estado encaminada a mejorar, por un lado, el acceso a los servicios (ampliar el horario de apertura) y por otro, a darles opciones a los pacientes. La idea es conseguir que los pacientes aprendan a manejar sus propios problemas de salud crónicos y así expandir el role del MF en áreas de medicina preventiva con la idea de reducir así diferencias sanitarias y mejorar la calidad de los servicios.
En esta charla también se hará un recorrido por el día a día de un MF. Se hablará sobre los servicios que tiene a su alcance y la importancia del trabajo en equipo para ofrecer una buena calidad de servicios. Este trabajo en equipo no es solo entre los médicos de familia, sino que abarca todo el equipo de AP. El equipo lo forman también las enfermeras del centro de salud, los auxiliares de enfermería, las visitadoras de niños (health visitors) y visitadoras para la tercera edad (health visitor for the elderly), matronas de personas mayores (community matron), enfermeras de salud mental, enfermeras comunitarias (district nurses), fisioterapeutas, etc. También se cubrirá la importancia que tiene el mantener una estrecha relación de colaboración con los compañeros de atención especializada para, de esa forma, ofrecer un servicio más costo-efectivo.
Sin embargo, los CCG tienen hoy en día mucho en su contra. Controlan la mayor parte del presupuesto sanitario en tiempos de crisis y sin expectativa de mejorar. Se apuesta por que la única forma de que puedan sobrevivir en estos tiempos tan difíciles sea que los centros de salud se solidarizan entre sí y tomen responsabilidad y traten de buscar la forma mediante una integración total tanto de los servicios sanitarios (AP/atención especializada) como de los servicios sociales. Solo podrá tener éxito si existe un sentido de responsabilidad y solidaridad entre todos.
La importancia del NHS para los británicos es tal que cada gobierno está obligado a hacer reformas para mejorar la calidad de los servicios (sin grandes cambios en el presupuesto sanitario). Como consecuencia, este dinamismo que lo caracteriza continuará en el futuro.
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Actividades para Residentes / Jóvenes Médicos de Familia. ISSN: 2339-9333
