XXXVI Congreso de la semFYC – A Coruña
del 9 al 11 de junio 2016
Actividades de programas y secciones semFYC
Mesa PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud)
Moderador
Martín Zurro, Amando
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Presidente del Organismo de Coordinación del PAPPS.
1. Novedades en prevención cardiovascular
Brotons Cuixart, Carlos
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Sardenya. Unidad Docente ACEBA. Barcelona. Doctor en Medicina. Técnico de Salud. Miembro del GdT de Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares del PAPPS.
2. Epigenética, una nueva forma de entender la salud
Marzo Castillejo, Mercè
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Unitat de Suport a la Recerca - IDIAP Jordi Gol. Dirección de Atención Primaria Costa de Ponent. Miembro del GdT de Prevención del Cáncer del PAPPS.
3. Novedades en las actualizaciones de la prevención en enfermedades infecciosas - 2016
Martín Martín, Susana
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. GdT de Prevención de las Enfermedades Infecciosas del PAPPS.
Resumen
Las actividades preventivas y de promoción de la salud suponen una parte importante de las actividades realizadas en las consultas de Atención Primaria tanto por los profesionales de medicina de familia, como de pediatría y enfermería. El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) constituye el único programa de ámbito estatal en este campo. Entre sus objetivos destaca la generación de recomendaciones periódicas de prioridades y métodos preventivos a partir de la mejor evidencia científica disponible.
Esta mesa pretende dar a conocer las principales novedades en prevención y promoción de la salud en temas controvertidos y también de actualidad, y dar respuesta a controversias planteadas sobre aspectos concretos de las actividades preventivas.
Una de las ponencias planteará una revisión crítica y actualización de aspectos controvertidos en prevención cardiovascular, como son los relacionados con el riesgo cardiovascular y patologías como la hipertensión arterial , diabetes, enfermedad arterial periférica o fibrilación auricular.
La epigenética es un área de investigación que ha despertado gran interés en los últimos años, principalmente por la relación entre las alteraciones epigenéticas y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, metabólicas, psiquiátricas, cáncer, etc.
Los conocimientos sobre la epigenética cambiarán nuestra concepción de lo que es salud y enfermedad, es decir, cambiarán la forma en la que se practica la medicina y la salud pública. En resumen, permitirán más precisión en el desarrollo y diseño de estrategias preventivas.
La ponencia: «Epigenética, una nueva forma de entender la salud» se adentrará en esta área de conocimiento que adquirirá cada vez más relevancia y su relación con la prevención.
La reaparición de casos de enfermedades infecciosas potencialmente prevenibles, una cobertura de vacunación no siempre óptima y las constantes novedades en el campo de las inmunizaciones hacen necesaria una constante actualización en una de las actividades más importantes en prevención en la atención primaria de salud. Estos aspectos se desarrollarán en la ponencia «Novedades en las actualizaciones de la prevención en enfermedades infecciosas; 2016».
1. Novedades en prevención cardiovascular
TABLAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Se recomienda el cálculo del riesgo cardiovascular a todos los adultos de 40 años o mayores que no tengan una enfermedad cardiovascular o que por sus características no sean de alto riesgo mediante algún sistema validado como el SCORE o REGICOR. Las tablas de riesgo constituyen una información complementaria y útil para ayudar a estratificar el riesgo, así como en las decisiones de tratamiento de la dislipemia e hipertensión arterial.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La prueba inicial de cribado es la toma de presión arterial en consulta. Debe confirmarse el diagnóstico de hipertensión mediante MAPA (monitorización ambulatoria de la presión arterial) o, alternativamente, con la AMPA (automedición de la presión arterial). La periodicidad recomendada es cada tres o cinco años entre los 18-39 años, y anual en mayores de 40 años o si existen factores de riesgo para el desarrollo de la hipertensión arterial.
Los diuréticos, calcioantagonistas, IECA-ARA II y los betabloqueadores (en mayores de 65 años) son los fármacos de elección para iniciar el tratamiento farmacológico.
La asociación de los grupos anteriores, sobre todo en una sola píldora, disminuye la presión arterial de forma más acentuada y la morbimortalidad cardiovascular.
Los IECA y ARA II son los fármacos de elección en el diabético con o sin nefropatía.
El objetivo de control de la presión arterial es alcanzar cifras inferiores a 140/90 mmHg (o inferiores a 150 mmHg de presión arterial sistólica en personas mayores de 80 años sin fragilidad).
DISLIPEMIA
La prueba de cribado recomendada es el colesterol total y el colesterol HDL. La periodicidad del cribado es cada cuatro años y se recomienda a partir de los 18 años en ambos sexos.
Las estatinas son los fármacos de elección para el tratamiento de la dislipemia.
La mejor combinación de fármacos son las estatinas con la ezetimiba.
Los objetivos y los criterios para introducir los fármacos hipolipemiantes dependen del colesterol LDL y de la estratificación del riesgo cardiovascular, y se muestran en la tabla.
Tabla. Indicación de tratamiento con estatinas y objetivos de control
|
Estratificación del riesgo |
Inicio tratamiento LDL (mg/d) |
Objetivos de control (LDL mg/dl) |
|
Enfermedad cardiovascular |
Todos |
< 70 |
|
Riesgo alto |
≥ 100 |
< 100 |
|
Riesgo moderado |
≥ 160 |
< 115 |
|
Riesgo bajo |
≥ 190 |
< 115 |
LDL: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad.
DIABETES TIPO 2
La prueba de cribado recomendada es la glucemia basal.
La HbA1C está indicada para el seguimiento del diabético. La periodicidad recomendada del cribado es cada cuatro años y a partir de los 18 años en ambos sexos.
La metformina es el fármaco que se debería utilizar en la primera línea de tratamiento de la diabetes. En prevención secundaria, hay que considerar como segunda línea de tratamiento un ISGLT2 (empagliflozina) asociado a cualquier otro antidiabético.
La segunda línea de tratamiento en prevención primaria no tiene suficientes evidencias para la elección del fármaco asociado a la metformina, por lo que cualquiera es válido adaptado a las circunstancias del paciente.
Un control adecuado de la diabetes debería estar entre un 7-8 % de HbA1c.
Un control intensivo de la diabetes (HbA1c < 7%) puede estar justificado en pacientes con retinopatía o microalbuminuria. No está recomendado el control intensivo indiscriminado de la diabetes.
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE
Ácido acetilsalicílico en prevención secundaria. El tratamiento con ácido acetilsalicílico a dosis bajas se debe utilizar en todos los pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria, ictus o accidente isquémico transitorio, o enfermedad arterial periférica sintomática de forma indefinida.
Ácido acetilsalicílico en prevención primaria. No se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico de forma sistemática en prevención primaria, ni siquiera en los pacientes diabéticos. De forma individualizada y valorando la preferencia del paciente, se podría considerar su utilización si el riesgo SCORE es igual o superior a 10 %. El tratamiento con clopidogrel está indicado en casos de alergia o intolerancia al ácido acetilsalicílico.
Pacientes coronarios estables sometidos a ICP electiva
Se recomienda ácido acetilsalicílico y clopidogrel durante un mes si se trata de un stent convencional (bare metal stent), y durante seis meses si se trata de un stent liberador de fármaco (drug-eluting stent). Después de este período se recomienda ácido acetilsalicílico de forma indefinida.
Pacientes que han padecido un SCASEST (síndrome coronario agudo sin elevación de ST) tratados mediante una ICP con stent liberador de fármaco
Se recomienda ácido acetilsalicílico 75-100 mg y un inhibidor del receptor plaquetario P2Y 12 durante 12 meses:
- Ticagrelor 90 mg, dos veces al día en pacientes de moderado-alto riesgo isquémico.
- Prasugrel 10 mg, una dosis diaria en pacientes en los que se va a proceder a la realización de revascularización percutánea.
- Clopidogrel 75 mg, una dosis diaria en aquellos pacientes que no pueden recibir Ticagrelor o prasugrel, o que requieran anticoagulación oral adicional (triple terapia).
Pacientes que han padecido un IAMCEST (infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST) tratados mediante una IPC con stent liberador de fármaco
Se recomienda ácido acetilsalicílico 75-100 mg y un inhibidor del receptor plaquetario P2Y 12 durante 12 meses.
En este caso se puede utilizar cualquiera de las opciones terapéuticas (clopidogrel, Ticagrelor o prasugrel). En caso de necesitar anticoagulación oral adicional se debe emplear clopidogrel.
Se recomiendan los inhibidores de la bomba de protones en aquellos pacientes tratados con doble antiagregación y con un riesgo alto de padecer una hemorragia gastrointestinal.
Se recomienda la triple terapia (anticoagulantey doble antiagregación) en aquellos pacientes con firme indicación de anticoagulación oral (como la fibrilación auricular).
RECOMENDACIONES SOBRE EL CRIBADO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR
Se recomienda el cribado de la fibrilación auricular mediante la toma de pulso oportunista en Atención Primaria en personas con 65 o más años y realización de ECG si pulso es irregular.
Bibliografía
Maiques Galán A, Brotons Cuixart C, Banegas Banegas JR, Martín Rioboó E, Lobos-Bejarano JM, Villar Álvarez F, Alemán Sánchez JJ, Navarro Pérez J, Orozco-Beltrán D, Fondón León C. Recomendaciones preventivas cardiovasculares. PAPPS 2016. Aten Primaria 2016 (en prensa).
2. Epigenética, una nueva forma de entender la salud
Inicialmente, el estudio de muchas enfermedades se basó en buscar genes que pudieran estar relacionados con su desarrollo. Pero no siempre las lesiones genéticas han podido explicar el comportamiento patológico, y en muchos casos no se ha encontrado el patrón de herencia mendeliana esperado. La heredabilidad en muchos trastornos y enfermedades puede ser menor de la estimada con anterioridad.
La epigenética es un área de investigación que ha despertado gran interés en los últimos años, principalmente por la relación que existe entre las alteraciones epigenéticas y el desarrollo de ciertas enfermedades: cardiovasculares, metabólicas, psiquiátricas, cáncer, etc.
La epigenética estudia cambios hereditarios potencialmente reversibles de la expresión genética mediada por patrones de metilación del ADN y alteración de la estructura de cromatina (modificación histonas). La epigenética se encarga de modular la actividad de las secuencias de ADN y de las características de transmisión de estas instrucciones de control de una generación a otra.
El trabajo central de la epigenética es esclarecer cómo, cuándo y por qué se regula la expresión de los genes y de qué manera el ambiente influye sobre esta expresión. La epigenética introduce la noción de que nuestras experiencias y los factores ambientales a los que estamos expuestos (agentes contaminantes del medio ambiente, tabaco, alcohol, fármacos, hormonas sintéticas, deficiencias nutricionales, etc.) pueden marcar nuestro material genético (ADN e histonas) y que estas marcas pueden ser transmitidas a generaciones futuras.
Los conocimientos sobre la epigenética van a cambiar nuestra concepción de lo que es salud y enfermedad, van a cambiar la forma en la que se practica la medicina y la salud pública. En resumen, permitirá más precisión en el desarrollo y diseño de estrategias preventivas.
3. Novedades en la actualización de la prevención de las enfermedades infecciosas - 2016
A pesar de que en España aún contamos con coberturas de vacunación infantil muy altas, en los últimos años estamos siendo testigos de brotes de enfermedades que teníamos casi olvidadas como el ocurrido con el sarampión en 2011, en el que se vieron implicadas cohortes de niños susceptibles de contagiarse que deberían haber estado correctamente vacunados, así como el personal sanitario.
El caso del niño de 11 años fallecido por difteria en 2015, único caso declarado desde hace 29 años en España, ha encendido todas las alertas ante un fenómeno, «el antivacunas», que creíamos que no iba a llegar a nuestro país de forma importante. Ya había dado alguna señal en 2012 durante un brote de sarampión en Granada, donde hubo que vacunar por orden judicial a diversos pacientes, ante la negativa de una parte de la población de hacerlo por motivos ideológicos.
Desde 2011, y sobre todo durante los años 2014 y 2015, ha aumentado la declaración de casos de tosferina con un incremento de hospitalizaciones y de mortalidad en niños menores de 1 año, y de forma más acusada, en menores de 3 meses. Los datos de eficacia y seguridad disponibles sobre la estrategia de la vacunación con una dosis de Tdpa (tétanos-difteria-pertusis acelular de baja carga antigénica) a las embarazadas entre las semanas 27 y 36 gestación han llevado al Consejo Interterritorial a incluirla en el calendario vacunal del adulto.
Desde mediados del año 2015, algunas comunidades autónomas incluyen en sus programas de vacunación a mujeres de hasta 45 años con lesiones precancerosas de alto grado (neoplasia intraepitelial de alto grado, CIN ≥ 2) que han sido tratadas en los últimos tres años, o van a serlo, con técnicas quirúrgicas. En estas mujeres, hay alto el riesgo de reinfección por el mismo virus o uno distinto, o bien de reactivación por el virus causal.
Por otro lado, tanto los médicos de familia como los pediatras hemos tenido que responder a la demanda de información por parte de los pacientes ante la libre comercialización de la vacuna contra el meningococo B (Bexsero®) y los problemas de abastecimiento en las farmacias, y también debemos tener presentes las indicaciones de esta vacuna en nuestros pacientes adultos que pertenezcan a grupos de riesgo y las que sí está financiada.
La indicación de la vacuna antineumocócica conjugada de 13 serotipos (Prevenar 13®) para adultos mayores de 18 años desde 2013 y la incorporación de ella como parte del calendario de vacunación infantil, junto con la vacuna ya conocida de polisacáridos de 23 serotipos, abre nuevas puertas para la prevención de la enfermedad neumocócica en adultos.
Todo lo expuesto anteriormente no hace más que reforzar la importancia que debe tener la vacunación y la prevención de enfermedades infecciosas para los médicos de familia. No en vano, la Atención Primaria es el lugar natural para llevar a cabo los programas de prevención y los de prevención de la salud del PAPPS.
Bibliografía
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- Grupo de trabajo vacunación frente a neumococo en grupos de riesgo 2015 de la ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones. Utilización de la vacuna frente a neumococo en grupos de riesgo. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2015. Disponible en: www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/Neumococo_Gruposriesgo.pdf
- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación. Vacuna frente a la enfermedad meningocócica invasora por serogrupo B. Información para profesionales sanitarios. 30 de marzo de 2016. Disponible en: www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/VacunacionMeningococo_ProfSanitarios.pdf
- Moberley S, Holden J, Tatham DP, Andrews RM. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000422.pub3/abstract
- Petousis-Harris H, Walls T, Watson D, Paynter J, Graham P, Turner N. Safety of Tdap vaccine in pregnant women: an observational study. BMJ Open 2016 Apr 18;6(4).
- Stillo M, Carrillo Santisteve P, Lopalco PL. Safety of human papillomavirus vaccines: a review. Expert Opin Drug Saf 2015 May;14(5):697-712.
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Actividades de programas y secciones semFYC. ISSN: 2339-9333
