Servicios de Urgencias, Atención Primaria.

Enfoque individual

Mujer de 82 años con hipertensión, dislipemia, hipotiroidismo, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y taquicardia supraventricular por reentrada intranodal (TRIN), con dos ablaciones (2019-2020). Documentadas en resonancia magnética anterior anomalías del retorno venoso sistémico: vena cava superior izquierda persistente con drenaje en seno coronario y dilatación biauricular ligera, y agenesia del segmento suprarrenal de la vena cava inferior (VCI) con continuación ácigos, que dificultaron notablemente la ablación. Deterioro cognitivo leve. Sin inmovilización, viajes ni cirugía recientes.

Hallada con malestar y palidez en una farmacia; refería mareo, palpitaciones y opresión torácica, sin cortejo vegetativo. El cuadro sugería inicialmente una recurrencia de su arritmia.

Hemodinámicamente estable (tensión 160/90, frecuencia 80 lpm, saturación 99 %).

Dímero D 1456 ng/mL, superior al punto de corte ajustado por edad; troponina levemente elevada; electrocardiograma en ritmo sinusal con ondas T negativas nuevas en V3-V4. La angiografía por tomografía mostró un tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo subsegmentario en la pirámide basal derecha, sin sobrecarga derecha, con cardiomegalia y signos de hipertensión pulmonar; se confirmaron las anomalías venosas y poliesplenia, configurando un patrón de isomerismo izquierdo. El ecodoppler de miembros inferiores descartó trombosis venosa profunda.

Enfoque familiar y comunitario

Vive sola en un segundo piso sin ascensor, con deterioro cognitivo y escaso apoyo, factores determinantes para la adherencia y el seguimiento.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tromboembolismo pulmonar subsegmentario de bajo riesgo, sin factor desencadenante reversible.

Diagnósticos diferenciales: Recurrencia arrítmica, síndrome coronario agudo y síncope de otro origen.

El patrón de heterotaxia (isomerismo izquierdo) se planteó como sustrato protrombótico persistente.

Tratamiento y planes de actuación

Enoxaparina y posterior paso a edoxabán 30 mg, ajustado por bajo peso. Se elaboró un plan estructurado de seguimiento en Atención Primaria (adherencia, monitorización del anticoagulante, vigilancia de secuelas y hallazgos incidentales, y duración de la anticoagulación), compartido con la Unidad de Trombosis.

Evolución

Favorable y estable.