Servicio de Urgencias.

Mujer de 81 años que acude por ptosis, disfagia, disfonía y debilidad en miembros superiores.

Enfoque individual

Antecedentes personales: HTA. Miocardiopatía hipertrófica con FEVI conservada. Situación basal: IABVD. Tratamiento habitual: Carvedilol 25mg 0,5/12h.

Anamnesis: Refiere presentar desde hace 10 días ptosis izquierda que empeora al final del día, comenta también que siente debilidad en brazos que le impide subirlos; y últimamente disfagia de líquidos y caída de alimentos por comisura. Mientras habla, se objetiva estridor inspiratorio.

Ingreso reciente en Medicina Interna por astenia y debilidad generalizada de meses de evolución, dada de alta con diagnóstico de hipotensión medicamentosa.

Consulto en Oftalmología hace 3 años por episodios intermitentes de diplopía horizontal cuando fija la mirada.

Exploración física: Constantes estables. Auscultación cardiopulmonar normal. Neurológico: Consciente y orientada. No afasia ni disatria, voz hipofónica. Ptosis palpebral izquierda. Oculomotores normales (no diplopia). Balance muscular MMII 4+/5 y en MMSS proximales 2/5 y distales 4/5. No déficit sensitivo. ROT normales. Test del hielo negativo. La cuenta de números fatiga a partir del 20. Fatiga a partir de la 5ª flexión cervical.

Pruebas complementarias:  La analítica, radiografía de tórax y TC cerebral resultaron normales.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: Miastenia gravis, Eaton-Lambert, botulismo, ELA, polineuropatía de Wernicke, miopatías…

Se decide ingreso en Neurología por sospecha de crisis miasténica.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento con inmunoglobulinas iv, corticoterapia y piridostigmina.

Evolución

Al ingresar en planta, la paciente claudica y se desatura hasta 69%. Es ingresada en UMI para intubación. Se inicia tratamiento y va recuperando hasta su salida a planta 9 días después. Durante el ingreso realizan EMG: compatible con afectación de la transmisión neuromuscular de tipo postsináptico severa. La analítica refleja positividad de anticuerpos acetilcolina. Se confirma diagnóstico de miastenia gravis.

La miastenia gravis debería ser incluida dentro del diagnóstico diferencial de la astenia. El carácter fluctuante puede hacer que los síntomas iniciales pasen desapercibidos, y una exploración neurológica básica puede resultar normal. Las pruebas de fatigabilidad adquieren una gran importancia, sobre todo en el medio de la atención primaria, para confirmar la sospecha diagnóstica. Un diagnóstico tardío, además, aumenta el riesgo de formas más graves, así como de complicaciones.