Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Hombre de 36 años sin antecedentes patológicos previos, acude 6/05/24 a consulta con Médico de Atención Primaria (MAP), por dolor torácico izquierdo irradiado a brazo izquierdo con sensación de acorchamiento, varios episodios días atrás (desde el viernes que había salido con sus amigos y había ingerido alcohol). Refiere acudir a urgencias de su hospital por episodios parecidos más breves y aislados en los últimos 4 meses, que cedían con analgesia y reposo, en los mismos constantes vitales y electrocardiograma (ECG) normal y daban de alta con diagnóstico de ansiedad. En esta ocasión taquicardia de 107-120 latidos por minutos (lat/min), tensión arterial (TA) 160/105 mmHg en el ECG se objetivó infradesnivel 1,5 mm en cara inferior (II, III y aVF); clínica que impresiona Ángor Hemodinámico y se administró cafinitrina y ácido acetilsalicílico y cedió el dolor. Se deriva a urgencias donde a su llegada ya sin dolor le solicitan troponinas y ECG resultando ambos normales y dan de alta con seguimiento con su MAP.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

No.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El 7/05/24 se realiza interconsulta virtual con Cardiología y cita con carácter preferente; en la valoración examen físico negativo, ecocardiograma se descarta alteración estructural y funcional, la clínica asociada con la ingesta de alcohol indica probable diagnóstico: Síndrome de corazón festivo.

Tratamiento y planes de actuación.

Se le informa al paciente las consecuencias del consumo de alcohol en su caso.

Evolución

Vuelve a consulta con su MAP el 1/10/24 con dolor precordial y decaimiento, refiere sumo alcohol días antes, a la exploración taquicardia de 120 lat/min resto del examen físico normal ,se realiza ECG objetivándose taquicardia sinusal y extrasístoles ventriculares aisladas, se le administra medio bisoprolol de 5 mg vía oral , en caso de sensación de pulso acelerado en la noche tomar la otra mitad y se cita para valoración al día siguiente; donde niega dolor precordial, frecuencia cardíaca 82 lat/min TA: 125/80 mmHg y ECG sin alteraciones.

Las herramientas principales en la consulta de Atención Primaria son la anamnesis y la exploración física. La integración de conceptos y la creación de hipótesis diagnósticas constituyen un arduo trabajo imprescindible en consulta.