Enfoque individual

AP: fumador (tabaco y marihuana). Ictus isquémico arteria cerebral media derecha (2008). Fractura esternal traumática (2001), Intervenido de apendicitis.
Anamnesis: Varón de 58 años que acude a su centro de salud por cervicalgia de 10 meses de evolución por la que nunca ha consultado. Autotratamiento con antinflamatorios y fisitoterapia sin mejoría. Niega sobreesfuerzo o traumatismo previo. No déficit motor ni sensitivo.
Exploración: Buen estado general, eupneico en reposo (Saturación O2 95%), TA: 115/65, FC: 55 lpm, Tª: 36.5ººC. Auscultación cardiopulmonar: rítmico con murmullo vesicular conservado. Exploración neurológica sin alteraciones con FM 5/5, no déficit sensitivo, ROTs ++/++++, RCFP bilateral. Columna cervical: dolor e hipertonía a la palpación de mm. paravertebral con dolor a la palpación de espinosas C3-C4. Movilidad completa con dolor en los últimos grados de flexo-extensión. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
Pruebas complementarias: radiografía cervical: importante pérdida de altura de C3 con desplazamiento posterior y posible afectación del canal medular.

Enfoque familiar y comunitario

Sin problemática socio-familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio diagnóstico: Fractura C3 por mieloma múltiple.
Diagnóstico diferencial: cervicalgia mecánica, espondilocistitis, hernia discal.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento, planes de actuación: ante los resultados de la radiografía, se decide derivación a medicina interna (consulta alta resolución) al día siguiente para proseguir estudio.

Evolución: Se solicitaron pruebas complementarias. En TAC de columna se objetivó afectación lítica múltiple parcheada de elementos cervico-dorsales (odontoides, pedículos T2-T4 y cuerpo de C3). En aspirado medular resultó infiltración por células plasmáticas atípicas y plasmoblastos compatibles por infiltración por mieloma múltiple. En biopsia medular: neoplasia de células plasmáticas (15%) con restricción de cadenas ligeras lambda. 

Evolución

El paciente está en seguimiento por Hematología en tratamiento con bortezomid, talidomida y dexametasona.