XL Congreso Nacional y I Congreso Virtual de la semFYC - Valencia

del 15 de septiembre al 6 de octubre de 2020

Comunicaciones: Casos clínicos

«Mi cuello no mejora...» (Póster)

Ámbito del caso

Atención Primaria y Circuitos de derivación rápida medicina interna.

Motivos de consulta

Cervicalgia.

Historia clínica

Enfoque individual

AP: fumador (tabaco y marihuana). Ictus isquémico arteria cerebral media derecha (2008). Fractura esternal traumática (2001), Intervenido de apendicitis.
Anamnesis: Varón de 58 años que acude a su centro de salud por cervicalgia de 10 meses de evolución por la que nunca ha consultado. Autotratamiento con antinflamatorios y fisitoterapia sin mejoría. Niega sobreesfuerzo o traumatismo previo. No déficit motor ni sensitivo.
Exploración: Buen estado general, eupneico en reposo (Saturación O2 95%), TA: 115/65, FC: 55 lpm, Tª: 36.5ººC. Auscultación cardiopulmonar: rítmico con murmullo vesicular conservado. Exploración neurológica sin alteraciones con FM 5/5, no déficit sensitivo, ROTs ++/++++, RCFP bilateral. Columna cervical: dolor e hipertonía a la palpación de mm. paravertebral con dolor a la palpación de espinosas C3-C4. Movilidad completa con dolor en los últimos grados de flexo-extensión. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
Pruebas complementarias: radiografía cervical: importante pérdida de altura de C3 con desplazamiento posterior y posible afectación del canal medular.

Enfoque familiar y comunitario

Sin problemática socio-familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio diagnóstico: Fractura C3 por mieloma múltiple.
Diagnóstico diferencial: cervicalgia mecánica, espondilocistitis, hernia discal.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento, planes de actuación: ante los resultados de la radiografía, se decide derivación a medicina interna (consulta alta resolución) al día siguiente para proseguir estudio.

Evolución: Se solicitaron pruebas complementarias. En TAC de columna se objetivó afectación lítica múltiple parcheada de elementos cervico-dorsales (odontoides, pedículos T2-T4 y cuerpo de C3). En aspirado medular resultó infiltración por células plasmáticas atípicas y plasmoblastos compatibles por infiltración por mieloma múltiple. En biopsia medular: neoplasia de células plasmáticas (15%) con restricción de cadenas ligeras lambda. 

Evolución

El paciente está en seguimiento por Hematología en tratamiento con bortezomid, talidomida y dexametasona.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Es importante valorar por parte del médico de familia la petición de pruebas de imagen radiológica ante patología que no mejora tras meses de evolución para derivación correcta en caso de resultados anormales.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2020; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Castaño Díaz, Marta
CS Zona 8. Albacete
Ponce García, Isabel
Consultorio rural de Nava de Abajo. Albacete
Torres Antón, Luis
CS Zona 8. Albacete