Urgencias.

Hombre de 37 años consulta por molestias torácicas y discreto mareo.

Enfoque individual

Antecedentes: consumo ocasional de cocaína, reflujo gastroesofágico hace años. Anamnesis: dolor retroesternal-epigástrico que se modifica parcialmente con movimientos, de inicio hace 2 meses habiéndose visitado en 4 ocasiones durante ese periodo en 4 centros diferentes, descartando isquémica miocárdica, orientándose etiología osteomuscular y con prescripción de AINEs en todas las ocasiones. Con anamnesis dirigida refiere discreto mareo y palidez (percibida por familiar) en los últimos 3 días. No náuseas, vómitos ni alteraciones deposicionales. Niega consumo de cocaína los últimos meses. Exploración: paciente inquieto, verborreico, dolor a la palpación epigástrica, tensión arterial 110/85mmHg, frecuencia cardiaca 85lpm, palidez mucocutánea, resto anodino. Pruebas complementarias: ECG: sin alteraciones. Radiografía torácica: sin alteraciones. Hemograma:  hemoblogina 45g/L, hematocrito 16%. Fibrogastroscopia urgente: gastroduodenitis y úlcera duodenal con signos de sangrado reciente.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Anemización por hemorragia digestiva alta subaguda (dadas tolerancia y estabilidad hemodinámica) con origen en úlcera duodenal. Diagnóstico diferencial: isquemia miocárdica, pericarditis, esofagitis, gastritis, osteocondritis. Identificación de problemas: prejuicio en paciente con abuso de sustancias y consultas múltiples por misma sintomatología sin haber objetivado patología grave aguda recientemente y hemodinámicamente estable. Fue la palidez mucocutánea la que originó la sospecha de gravedad. AINEs como posible factor añadido en la evolución del cuadro.

Tratamiento y planes de actuación

Bolus y perfusión continua de inhibidores bomba de protones, transfusión de múltiples concentrados de hematíes, intervención endoscópica hemostásica de la úlcera, ingreso hospitalario.

Evolución

Cese de la hemorragia, progresivo aumento de cifras de hemoglobina y hematocrito hasta niveles cercanos a la normalidad, resolución de síntomas.

Importancia de cuestionar orientación diagnóstica previa en pacientes que reconsultan y evitar juicios subjetivos/morales o atribuir somatización en contexto de abuso de sustancias.