Atención Primaria y Urgencias.

Nerviosismo, leves molestias en región anterior del cuello.

Enfoque individual

Mujer de 49 años, con antecedente de BMN (bocio multinodular) normofuncionante desde 2014 con PAAF (punción aspiración con aguja fina) benigna y anemia ferropénica de origen carencial, que consulta por cuadro de posible hipertiroidismo. Se palpa bocio grado II, irregular, asimétrico, no Thrill y se realiza ecografia.

Hallazgos ecográficos

Bocio multinodular asimétrico (mayor LTD e itsmo) con aumento de vascularización de uno de los nódulos (en LTD) respecto al resto del parénquima. No adenomegalias. 

Pruebas complementarias

T.S.H.: 0.06 μU/ml (0,3500 - 5,5000). T4 libre: 2,18 ng/dl (0,77 - 1,76), asocia hemoglobina: 10,2 g/dL (12,0 - 15,6); V.C.M: 76,9 fL (80,0 - 99,0).

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Nódulo hiperfuncionante sobre BMN.

Tratamiento y planes de actuación

Se inició tratamiento con Tiamazol 5 mgc/8 h, propranolol 20 mg/12 h y sulfato de ferroglicina 100 mg/24 h con importante mejoría de los síntomas en los siguientes días, se remitió al servicio de endocrinología para valoración de tratamiento alternativo (radio yodo/cirugía).

Evolución

Aproximadamente a las 2 semanas inicia un cuadro malestar general, aftas orales dolorosas, dolor abdominal difuso y fiebre termometrada (38-39ºC en las últimas 24-48 h), valorada en la urgencia hospitalaria se diagnostica de neutropenia grado IV en relación a tiamazol, fiebre neutropénica y anemia microcítica, precisando ingreso para completar estudio, tratamiento con factores estimulantes de colonias y antibióticoterapia IV, siendo la evolución muy favorable con recuperación completa en 5 días de ingreso. Se realiza analítica de control a las 2 semanas en el Centro de Salud comprobando que estaba eutiroidea, hacemos ecografía sin detectarse aumento de vascularización. 

La agranulocitosis por tiamazol es una reacción adversa muy poco frecuente (< 1%), extremadamente grave; se inició tratamiento ante el hallazgo ecográfico de nódulo con importante vascularización respecto al resto del parénquima multinodular. Nos queda la duda de si realmente se trataba de una tiroiditis autolimitada.