Atención Primaria y servicios de urgencias

Caso multidisciplinar

Somnolencia 

Enfoque individual

Paciente de 70 años con diagnóstico de enfermedad de Parkinson desde 1992 e HTA.  Dependiente para ABVD, deambulación autónoma. Tratamiento con levodopa/benserazida 200/50 mg (c/6 hs), levodopa/carbidopa (si precisa 23 hs), safinamida 50 mg (23 hs), quetiapina 25 mg (3 comp a las 23 hs), mirabegron 50 mg (c/24 hs), rivastigmina parches.

Solicitan valoración en domicilio por equipo de atención primaria por aumento de somnolencia. Según refiere la familia ocasionalmente sufre periodos de mayor desconexión del medio, pero se muestran más preocupados porque en el episodio actual ha presentado pérdida de fuerza en las cuatro extremidades cuando regresaba del baño, sin otra focalidad. 

Exploración física: afebril. Bajo nivel de conciencia, responde a órdenes y estímulos dolorosos. Pupilas mióticas, reactivas a la luz, ROTs presentes. AP: hipoventilación. AC: tonos cardiacos rítmicos. Abdomen: anodino. 

AS: sin hallazgos. AO: Leucocitos y sangre positivos. 

Urocultivo: >100.000 ufc de E. Coli resistente a quinolonas. 

ECG: ritmo sinusal a 81 lpm. 

TC craneal: discretos signos de atrofia central de predominio frontal. Mínimas áreas hipodensas subcorticales parietales derechas sugestivas de isquemia crónica. No se aprecian imágenes sospechosas de patología vascular aguda ni colecciones hemáticas. 

Enfoque familiar y comunitario

Vive en domicilio familiar con su marido e hija; hijo mayor emancipado, de visita en el domicilio en el momento actual. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: ictus, efectos secundarios de fármacos. 

Juicio clínico: disminución del nivel de conciencia secundario a fármacos, infección urinaria, enfermedad de Parkinson avanzada.

Identificación de problemas: la paciente presenta evolución de su enfermedad de base que produce distorsión en el núcleo familiar así como dificultad para el manejo de la medicación.  

Tratamiento y planes de actuación

- Modificación del tratamiento de base, simplificando el mismo. 

- Revisar composición de preparados comerciales antes de la adminisitración, posibles interacciones. 

Evolución

Mejoría de nivel de conciencia tras administración de flumazenilo, se pautó perfusión. Ante persistencia de episodios de desorientación se decide ingreso para ajustar tratamiento farmacológico y control evolutivo. 

Durante fue valorada por neurología, se identificó un preparado de herboristería que tomaba para el insomnio, que contenía GABA, y pudo ser responsable del cuadro. 

Identificación de medicación y/o preparados comerciales que pueden interaccionar entre sí ocasionando cuadros agudos.