XXXV Congreso de la semFYC - Gijón
del 11 al 13 de junio 2015
Mesas
¿Mi paciente tiene reuma? ¿Qué hago y qué no hago?
Moderador
Fernando León Vázquez
1. ¿Qué tipo de reuma tiene mi paciente?
José Sanfélix Genovés
Especialista en Medicina Familiar y Comunitariay en reumatología. Doctor en Medicina. CS Nazaret. Valencia. Tutor de residentes en la UD de MFyC de Valencia. Profesor asociado de la Facultad de Medicina en la Universidad de Valencia. Miembro del GdT Enfermedades Reumatológicas de la SVMFiC.
2. Petición de pruebas complementarias en el paciente con reuma
Francisco Javier Gallo Vallejo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. UGC Zaidín-Sur. Distrito sanitario Granada-Metropolitano. Profesor asociado de la Facultad de Medicina en la Universidad de Granada. Tutor de residentes en la UD de MFyC de Granada. Miembro del GdT Enfermedades Reumatológicas de la semFYC.
3. Recomendaciones de hacer y no hacer en el tratamiento de la artrosis
Fernando León Vázquez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Universitario San Juan de la Cruz. Pozuelo de Alarcón. Madrid. Tutor de residentes de MFyC. Profesor asociado en la Universidad Francisco de Vitoria. Madrid. Miembro del GdT Enfermedades Reumatológicas de la semFYC.
4. Ciáticas, braquialgias, neuropatías por atrapamiento: ¿Tiene mi paciente reuma? ¿Cómo lo trato?
Vicente Giner Ruiz
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y en reumatología. CS Ciudad Jardín. Alicante. Responsable de Docencia en CS Ciudad Jardín. Miembro del GdT de Enfermedades Reumatológicas de la semFYC y de la SVMFiC.
Resumen
En la patología médica del aparato locomotor, los diferentes modos de enfermar, con las características que cada uno comporta, son el origen y el hilo conductor que nos lleva hasta la clínica, la exploración, la petición de pruebas complementarias y el manejo de cada patología.
El objetivo general de la mesa es proponer una sistemática de actuación: qué hacer y qué no hacer ante un paciente con sospecha de patología médica del aparato locomotor; cómo llegar a un diagnóstico o sospecha diagnóstica; qué pruebas complementarias está indicado pedir y van a ser más útiles; qué tratamiento farmacológico está indicado, o no.
Losobjetivos específicos es revisar los diferentes modos de enfermar, de la patología médica, del aparato locomotor; la anamnesis y la exploración; la secuencia razonada de petición de pruebas complementarias y la del plan terapéutico (farmacológico y no farmacológico) en algunas patologías.
Los patrones o modos de enfermar que se van a abordar, por ser los más prevalentes, son: degenerativo con afectación articular (enfermedad artrósica) o afectación de partes blandas (tendinitis); inflamatorio (artritis) y neurológico (radiculopatías y neuropatías perféricas por atrapamiento).
1. ¿Qué tipo de “reuma” tiene mi paciente?
En las personas con reumatismo, los patrones o modos de enfermar más prevalentes son el degenerativo, el inflamatorio, el neurológico y la afectación de partes blandas (tabla 1)
Tabla 1. Patrones de enfermar en los reumatismos
- Degenerativo con afectación articular (enfermedad artrósica)
- Inflamatorio (mono-poliartritis y conectivopatías)
- Neurológico (radiculopatías y neuropatías periféricas por atrapamiento)
- Con afectación de partes blandas (tendinitis, bursitis)
- Otros: fibromialgia, patrones mixtos
La anamnesis y la exploración son las claves para el correcto enfoque diagnóstico del reumatismo.
I. LA ANAMNESIS
Las formas de presentación usual de la patología reumática son el dolor y a impotencia funcional
- El dolor
El dolor es en muchas ocasiones el síntoma de comienzo. Las preguntas que deben plantearse son: ¿Desde cuándo lo sufre?, ¿cómo es?, ¿dónde lo nota?, además de las relativas a su intensidad (medida por una escala de valoración), cómo se inició, dónde está localizado (tabla 2) y su ritmo (tabla 3). Todos estos datos nos va a proporcionar una primera orientación diagnóstica.
Tabla 2. Localización del dolor en los reumatismos
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Tabla 3. Ritmo del dolor en los reumatismos
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- La impotencia funcional
La impotencia o limitación funcional es, en ocasiones, el síntoma predominante. Puede tener como causas el dolor, la contractura muscular, la fibrosis capsular, las alteraciones óseas o la afectación radicular.
Puede presentarse como rigidez matutina prolongada (mayor de 30-60 min); en este caso, hay que pensar en reumatismos inflamatorios. Si es corta (5-10 min), hay que sospechar artrosis.
La forma de presentación de la limitación funcional es muy útil para tener una orientación acerca de la patología que está en el origen de la misma.
II. LA EXPLORACIÓN
La exploración constituye un «acto clínico» de gran trascendencia, solo comparable a la anamnesis. Debe confirmar o descartar la impresión diagnóstica obtenida tras la anamnesis.
Consta de cuatro partes: la inspección, la palpación, la exploración de la movilidady la exploración neurológica. Existen peculiaridades propias de la exploración axial y de las articulaciones periféricas.
1. La inspección
1.1 Inspección general del paciente: en posición de pie, descalzo, de frente y de espalda, de modo que se pueda constatar la presencia de deformidades, anomalías estáticas, actitudes antiálgicas, dismetrías, etc.
2.2 Inspección de las partes afectadas: aumento de volumen, subluxación articular, atrofias, etc.
2. La palpación
Podemos encontrar dolor, calor local, palpar crepitaciones, derrames, etc.
3. Movilidad
La exploración de los movimientos nos permite comprobar el grado de afectación al valorar el dolor y la limitación funcional. Debemos explorar la movilidad activa, pasiva y contra resistencia (tabla 4).
Tabla 4. Los patrones de enfermedad en los reumatismos según el tipo de movilidad afectada
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Patología |
Movilidad |
||||
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Activa |
Pasiva |
Contra resistencia |
|||
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Limitación |
Dolor |
Limitación |
Dolor |
Dolor |
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Articular inflamatoria (sinovitis) |
Sí* |
Sí |
Sí* |
Sí |
No se utiliza |
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Articular mecánica (artrosis) |
Sí** |
Sí/No |
Sí** |
Sí/No |
No |
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Periarticular (tendinitis y/o bursitis) |
Sí |
Sí |
No |
No |
Sí |
* Limitación global de todos los movimientos
** Limitación de algunos movimientos más que otros
En la exploración de la movilidad existen maniobras específicas para descartar o confirmar la existencia de determinadas patologías que es necesario conocer: maniobras específicas para lesiones meniscales, patología sacro ilíaca, afectación ligamentosa de la rodilla, etc.
4. La exploración neurológica
Debe incluir la exploración de:
4.1 La sensibilidad
4.2 Los reflejos
4.3 La alteración de la fuerza muscular
4.4 La alteración de la marcha
4.5 La masa muscular
También debe incluir determinadas maniobras específicas que nos orientaran ante la presencia o no de compromiso neurológico: maniobra de Spurling, Lasegue, Kerning, Neri, Goldwait, Bechterew, etc.
2. Petición de pruebas complementarias en el paciente con reuma
¿Cuáles necesito?
Entre las que podrían necesitarse figuran las siguientes:
- Analítica de sangre y orina:
Pruebas generales, como velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva, hemograma, orina elemental y sedimento urinario.
Pruebas específicas, como ácido úrico, factor reumatoide (FR), anticuerpos antinucleares, anticuerpos antiestreptolisina, creatinfosfocinasa, complejo principal de histocompatibilidad (HLA), orina de 24 horas, líquido sinovial.
- Pruebas de imagen: radiografía simple (Rx), tomografía axial computarizada (TC), resonancia magnética (RM), ecografía (ECO), densitometría ósea (DXA) y gammagrafía ósea
- Estudio electrofisiológico
Sin embargo, no todas las pruebas complementarias (PC) van a estar al alcance del médico de Atención Primaria para el estudio y manejo de sus pacientes, existiendo una gran variabilidad en este acceso a las pruebas diagnósticas según la zona que cubren los centros de Atención Primaria.
¿Cuándo son necesarias?
La petición de pruebas complementarias tiene sentido sobre todo cuando, tras la anamnesis y exploración de un paciente, establecemos un juicio clínico o una sospecha diagnóstica inicial.
Las PC nos van a ser útiles para:
- Confirmar la sospecha diagnóstica en caso de duda, siempre que esta confirmación pueda suponer una actitud terapéutica diferente a la prevista
- Ayudar a establecer el tratamiento del paciente
- Ayudar a establecer un pronóstico más exacto
- Tranquilizar a un paciente preocupado por su problema
¿Con qué pacientes deben hacerse estas pruebas?
Existen unos patrones principales en la enfermedad en el paciente reumático, a saber:
- Degenerativo con afectación articular (enfermedad artrósica)
- Inflamatorio (mono/oligo/poliartritis y conectivopatías)
- Neurológico (radiculopatías y neuropatías periféricas por atrapamiento)
- Afectación de partes blandas (tendinitis, bursitis)
- Otros (fibromialgia, patrones mixtos)
Podemos dar unas orientaciones muy generales en cuanto a pruebas complementarias que hay que solicitar, como las siguientes:
- En los pacientes con dolor osteoarticular en los que se sospeche una patología grave o específica, debemos solicitar aquellas pruebas complementarias, de laboratorio o de imagen, que de forma más rápida nos lleven al diagnóstico.
- Ante la sospecha de neoplasia, infección, con síndrome constitucional acompañante, es preciso realizar lo antes posible un hemograma con VSG.
- En un paciente con dolor de tipo inflamatorio, se ha de solicitar hemograma, con VSG y PCR, así como anticuerpos antinucleares (ANA), ante sospecha de artritis reumatoide, conectivopatías, etc.
- En general, cuando precisemos una prueba de imagen, de inicio, la radiología simple será la prueba de elección por su inmediatez y bajo coste.
- La indicación de pruebas complementarias de imagen en el estudio del paciente con un cuadro reumático debe realizarse racionalmente para reducir costes y evitar exposición innecesaria a radiaciones.
De acuerdo con los patrones o modos de enfermar más frecuentes en el paciente reumático, antes citados, en cada uno de ellos nos podrán ser de mayor utilidad las siguientes pruebas complementarias:
1) Patrón degenerativo con afectación articular (enfermedad artrósica)
- Pruebas de imagen: especialmente la radiología
- Pruebas de laboratorio: de poca utilidad
2) Patrón inflamatorio (mono/oligo/poliartritis y conectivopatías)
- Pruebas de laboratorio, como VSG (en pacientes con artritis reumatoide, fiebre reumática, polimialgia reumática, arteritis de la temporal, algunas espondiloartropatías, conectivopatías, vasculitis sistémicas, etc.) y la PCR (de gran valor en la artritis reumatoide), así como hemograma, ácido úrico (imprescindible en mono/oligoartritis), FR (ante artritis de curso subagudo o crónico y sobre todo si es poliarticular), ANA (ante sospecha fundamentada de enfermedades autoinmunes como LEG, síndrome de Sjögren, enfermedad mixta del tejido conectivo, esclerosis sistémica y otras).
- El estudio del líquido sinovial es una herramienta que puede estar al alcance de los médicos de Atención Primaria y que permite establecer el diagnóstico de artropatía por cristales, apoya el diagnóstico de las artritis sépticas y ayuda a establecer otros diagnósticos reumatológicos como la monoartritis o los derrames articulares.
- Pruebas de imagen: radiología simple (primera prueba que hay que solicitar), TC (en casos seleccionados y en zonas de anatomía compleja y difícil), RM (posibilita un diagnóstico más precoz de las lesiones en AR), ecografía (valoración de la sinovitis).
3) Patrón neurológico (radiculopatías y neuropatías periféricas por atrapamiento)
- Pruebas de laboratorio: escasa utilidad
- Pruebas de imagen: Rx para descartar lesiones óseas, RM (para diagnóstico de radiculopatías)
- Estudio neurofisiológico, con su principal indicación en neuropatías por atrapamiento (síndrome de túnel carpiano, síndrome del túnel cubital, etc.)
4) Patrón con afectación de partes blandas (reumatismos de partes blandas)
- Pruebas de laboratorio: en general de escasa utilidad
- Pruebas de imagen: ecografía, de elección para la visualización de estructuras blandas superficiales (tendinitis, bursitis, etc.); RM, que valora muy bien tanto las estructuras blandas como las fibrocartilaginosas y es muy útil para observar los cartílagos, ligamentos, músculos y tendones
5) Otros: fibromialgia, patrones mixtos, osteoporosis
- Pruebas de laboratorio: para descartar otras patologías en fibromialgia, para descartar causas de osteoporosis secundarias
- Pruebas de imagen: densitometría ósea para medición de densidad mineral ósea en osteoporosis (en indicaciones concretas, no para cribado); Rx ante sospecha de fractura vertebral osteoporótica
3. Recomendaciones de hacer y no hacer en el tratamiento de la artrosis
Las enfermedades degenerativas articulares son muy prevalentes: se calcula que un 10% de la población presenta gonartrosis clínicamente relevante,1 lo que asciende al 40% en la población mayor de 70 años. El dolor y la incapacidad producidos deterioran la calidad de vida y aumentan el grado de dependencia. Se tiende a infradiagnosticar e infratratar las enfermedades articulares por una propensión a la inercia clínica, un problema estudiado en patologías como la hipertensión o la diabetes, pero poco abordado en patología articular.
Como principios generales del tratamiento no podemos olvidar:
1- Pactar con el paciente unos objetivos alcanzables.
2- Garantizar el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente y motivarle para que lo cumpla.
3- Iniciar simultáneamente las medidas no farmacológicas y farmacológicas.
4- Coordinar el tratamiento de la artrosis con el de otras patologías.
5- La educación de los pacientes produce mejoría clínica.
Existen medidas terapéuticas NO FARMACOLÓGICAS que han demostrado su eficacia y que recomendaremos HACER a nuestros pacientes con artrosis:
- Controlar el peso.Especialmente en artrosis de rodilla, el peso se relaciona con la progresión, más si se asocia a genu varo.2 La pérdida del 5% de peso o 6 kg disminuye el dolor y la discapacidad en gonartrosis.3
- Hacer ejercicio. Fortalecerá las estructuras musculares periarticulares y mejorará la estabilidad y la distribución de fuerzas. Recomendaremos ejercicio aeróbico, dinámico o isométrico, adaptado a las condiciones del paciente, junto con ejercicios que no lesionen la articulación (caminar en llano, nadar, bicicleta, máquina elíptica o ejercicios de extremidades superiores) y cardiosaludables.
- Terapia térmica. El frío es útil durante las fases de inflamación; el calor para aliviar el dolor, la rigidez y la contractura en articulaciones superficiales, sin exceder 45 ºC ni los 30 minutos. La parafina sirve para la artrosis de manos. El calor profundo se puede aplicar con onda corta, microondas o ultrasonidos.
- Electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS). Produce una mejoría sintomática con escasos efectos secundarios.
- Utilizar ortesis. Mejoran el dolor y la capacidad funcional. Las opciones varían según la articulación: plantillas valguizantes (cuña lateral) para gonartrosis con deformidad en varo,4 abrazaderas en valgo, rodilleras para artrosis femororrotuliana, taloneras en coxartrosis, férulas para rizartrosis, calzado deportivo con arco medial y acolchamiento calcáneo en artrosis del pie.
- Usar bastón es útil en coxartrosis, reduce las fuerzas al 40%.5 Aconsejaremos sobre la forma de uso, a mano cambiada y a una altura aproximada del trocánter.
- Proteger la articulación. Debe adecuarse la actividad de la vida diaria al grado de incapacidad, con una higiene postural que evite sobrecargas articulares y con la adaptación de los espacios y utensilios: baños, barandillas, útiles de cocina adaptados, etc.
En relación con el tratamiento FARMACOLÓGICO, las recomendaciones de HACER serían:
- Tratamientos tópicos.La capsaicina en cantidades pequeñas al 0,025-0,075% tiene eficacia variable y depende de la tolerancia al producto.6 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos presentan una eficacia superior al placebo, como el diclofenaco en rodilla y mano, con un NNT de 6-11 según las formulaciones,6 si bien existe controversia sobre la posibilidad de que produzcan efectos secundarios a nivel sistémico por su biodisponibilidad cutánea.
- Analgésicos. El paracetamol hasta 4 g/d es de elección por su perfil de eficacia y seguridad, con inferioridad respecto a AINE en las fases de inflamación.7 El uso de opiáceos menores solos o en combinación con paracetamol (codeína o tramadol) mejoran el dolor.
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales. Ninguno es superior a otro a dosis equipotentes. Son superiores al paracetamol para el dolor moderado o grave, con mayor riesgo de sangrado digestivo, insuficiencia renal y efectos vasculares. Los inhibidores selectivos de la COX-2 presentan un mejor perfil de seguridad gastrointestinal, mientras que el naproxeno es el más seguro desde el punto de vista cardiovascular. Deben mantenerse a la mínima dosis eficaz durante el tiempo más breve posible y evitar combinarlos.
En algunas medidas farmacológicas existe una controversia entre ADOPTAR/NO ADOPTAR dichas medidas:
- Fármacos de acción lenta. Los SYSADOA (SYmpotomatic Slow Action Drugs for OsteoArthritis) constituyen un polémico grupo de fármacos, entre ellos el sulfato de glucosamina a dosis de 1.500 mg/d y el condroitín sulfato 800 mg/d, que han demostrado alguna eficacia en la disminución del dolor y la incapacidad en artrosis de rodilla y cadera con escasos efectos secundarios, solos o en combinación.8 Condroitín presenta una mejoría clínicamente relevante según un reciente metaanálisis de Cochrane,9 que también señala la baja calidad de algunos ensayos. Contribuye a un alivio sintomático del dolor en determinados pacientes, pero no se puede determinar a priori qué paciente responderán, si bien su perfil favorable de seguridad podría justificar un tratamiento de prueba durante unos meses. Frente a esta opinión, otras desaconsejan su utilización.10
- Infiltraciones intraarticular con corticoides. Es útil en el alivio del dolor en gonartrosis,11 coxartrosis o rizartrosis; puede combinarse con anestésicos.
- Cirugía. La indicación viene determinada por la intensidad del dolor y grado de incapacidad, que establecen el momento adecuado de intervenir. El grado de lesión radiológica no es un criterio quirúrgico.
Existen medidas terapéuticas que no han demostrado eficacia y que recomendamos NO HACER de manera sistemática a nuestros pacientes con artrosis, como:
- Utilización de campos magnéticos
- Realización de ejercicios de relajación o yoga
- La balneoterapia tiene pequeños estudios con beneficios modestos y escasos efectos secundarios
- Infiltraciones intraarticulares con ácido hialurónico. Se ha utilizado para el alivio sintomático del dolor y de la movilidad12 en rodilla, pero no se han podido demostrar cambios en la progresión de la enfermedad.
- La acupuntura, cuyos estudios alcanzan significación estadística en reducción del dolor, pero con cambios de escasa magnitud que no alcanzar relevancia clínica.13
- Los lavados articulares y los desbridamientos con artroscopia no resultan útiles.
BIBLIOGRAFÍA
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4. Ciáticas, braquialgias, neuropatías por atrapamiento: ¿Tiene mi paciente reuma? ¿Cómo lo trato?
Uno de losmodos de enfermar del aparato locomotor es el neurológico. Su origen es la compresión de una raíz espinal (radiculopatías) o de un nervio periférico (neuropatías por atrapamiento).
RADICULOPATÍAS. Los cuadros clínicosmás frecuentes son: neuralgia cérvico braquial (raíces C5 a C8), ciática (raíces L5 y S1) y cruralgia (raíz L4). Posibles causas de la compresión: osteofitos, hernia discal, fractura vertebral, neoplasias, infecciones, espondilitis anquilosante. Síntoma principal: dolor de características neuropáticas: académicamente se define como lancinante, urente, punzante; los pacientes lo describen como quemazón, acorchamiento, entumecimiento y hormigueos. Es continuo y aumenta con determinadas maniobras. Se extiende, con mayor o menor precisión, a lo largo de la metámera correspondiente. Dura de dos semanas a más de un año (promedio, tres meses). Signos: alteración de la sensibilidad, disminución o ausencia de reflejos, debilidad y atrofia musculares. Pruebas complementarias:tanto la analítica como las de imagen, (radiología simple, resonancia magnética, tomografía computarizada) solo son útiles en aquellos pacientes con sospecha de enfermedad grave subyacente, mala evolución o indicación quirúrgica. Pronóstico: en general es bueno; la mayoría de las hernias de disco se resuelven antes de la sexta semana; solo del 5 al 10 % de los pacientes necesitan cirugía.
Manejo. Objetivos específicos
1.º Identificación precoz de pacientes con posibles enfermedades graves. Para derivar a Urgencias: síntomas neurológicos de instauración brusca y rápidamente progresivos. Síndrome de la cola de caballo. Incontinencia de heces y orina. Retención aguda de orina. Debilidad en extremidades inferiores. De derivación preferente: síntomas o signos de alarma deaplastamiento vertebral, cáncer, infección, espondiloartritis.
2.º Aliviar el dolor y evitar la cronicidad. Identificar pacientes con criterios de cronicidad: creencia exagerada de mal pronóstico; evitación exagerada de actividades por miedo al dolor; preferencia de medidas pasivas en la recuperación; antecedentes depresivos; interferencias laborales o legales.
Medidas generales
Información:
Reconocimiento del dolor. Se trata de un proceso benigno, con buena evolución, que necesita de la participación activa del paciente. Las pruebas de imagen y la analítica no aportan información que haga cambiar el tratamiento o el pronóstico: manda la clínica. Reposo: evitarlo, especialmente en cama; no mejora y, en general, empeora el pronóstico. La vuelta a las actividades cotidianas lo más pronto posible mejora el pronóstico.
Fármacos
Analgésico simple, AINE, opiáceos débiles: Son eficaces en el alivio del dolor. Ninguno ha demostrado superioridad sobre los otros. Hay que empezar con los que tengan menos riesgo para cada paciente; insistir en mantener la pauta indicada; utilizar fármacos asociados si es necesario.
«Relajantes musculares»: No han demostrado mejor efecto analgésico que los ya mencionados. Las benzodiacepinas son útiles para aliviar la ansiedad en los cuadros de más dolor y facilitar el descanso nocturno.
Corticoides orales: Hay discrepancias sobre su uso; se pueden utilizar si no se ha conseguido suficiente alivio con los medicamentos previos.
Gabapentina y otros fármacos para dolor neuropático: No hay evidencia de que mejoren los efectos de los fármacos previos; no se recomienda su uso.
Medidas no farmacológicas
Inyecciones epidurales con corticoides: Eficacia controvertida; pueden ser útiles en los casos rebeldes.
Manipulaciones vertebrales, corsés, estimulación eléctrica transcutánea, neuroreflexoterapia, rizolisis, quimionuclolisis: No hay evidencia para su recomendación.
Cirugía
Indicada en déficit neurológico progresivo; dolor radicular intenso no controlable farmacológicamente; episodios de más de seis semanas con fracaso de las terapias conservadoras; la realizada entre el 6.º y 12.º mes de evolución es la que tiene mejor pronóstico a largo plazo.
NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTO
Causa más frecuente: compresión extrínseca del nervio en algún punto de su recorrido o el exceso de uso por actividadesrepetitivas. Las más frecuentes son los síndromes de túnel carpiano en la extremidad superior, el piriforme, del túnel tarsiano anterior y posterior y neuroma de Morton en el inferior.
Síntomas más habituales: dolor y parestesias con pérdida de función motora si perdura la lesión. La confirmación se hace con estudios electrofisiológicos. Tratamiento: es conservador: reposo en posición funcional de la zona afectada, analgésicos simples e infiltraciones locales con esteroides; cirugía en los casos más resistentes.
Radiculopatías: resumen
Qué tengo que hacer:
-Descartar criterios de urgencia y de derivación (incluidos los de cronicidad)
-Informar detenidamente al paciente
-Aliviar el dolor, incluso con combinación de fármacos si es necesario
-Revaluar a las dos semanas o antes si no hay alivio evidente del dolor; si hay alivio claro, continuar el tratamiento; en caso contrario, derivar
Qué no tengo que hacer:
-Recomendar el reposo absoluto
-Iniciar sistemáticamente el tratamiento con AINE
-Pedir pruebas de imagen antes de la sexta semana
-Dramatizar la situación
Bibliografía
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