Comunicaciones: Casos clínicos

Mi vecino no puede seguir así (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto (Primaria, Urgencias y Especializada).

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Problemática social.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Fumador 60 paquete/año. Bebedor 1 vaso vino/día. Hipertenso. Diabético. Angor estable.

Anamnesis: Varón, 86 años, traído por vecino porque necesita derivación a la trabajadora social pues vive solo y desde hace tiempo no se toma la medicación ni realiza las medidas higiénico-dietéticas básicas. En mitad de la entrevista refiere (sin darle importancia) que desde hace 2 meses presenta aumento progresivo de su disnea habitual y, desde hace 15 días tos con expectoración blanquecina.

Exploración fisica: Taquipneico a 18 rpm. Ligera ingurgitación yugular a 45º. Hipoventilación desde 2/3 de hemitórax derecho.

Pruebas complementarias:

• • Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 85lpm.
  • Radiografía de tórax: Derrame pleural derecho en 2/3 hemitórax. Cardiomegalia. Elongación aórtica.
  • Analítica: Glucosa 326, PCR 7.2, troponina 23.04, betaHCG elevada.
  • TC tórax: Importante derrame pleural derecho, loculado en algunas zonas hacia la región apical axilar y paramediastínica derecha. Signos de bronquio abierto y cambios secundarios al derrame.
  • TC abdominal: Hepatomegalia difusa. Ateromatosis aortoilíaca calcificada.
  • Líquido pleural: Compatible con exudado.
  • Citología líquido pleural: Positiva para células epiteliales compatible con adenocarcinoma.
  • Biopsia pleural: Infiltración por adenocarcinoma pobremente diferenciado.

Enfoque familiar

Independiente aunque con olvidos frecuentes. Apoyo familiar nulo (3 hijos con los que no mantiene ninguna relación). Escasa red social (algún vecino).

Desarrollo

Juicio clínico:Adenocarcinoma pulmonar.

Diagnóstico diferencial: Infección respiratoria. Insuficiencia cardiaca.

Identificación de problemas: Necesidad de escuchar a nuestros pacientes hasta el final de la consulta ya que a veces acuden a contarnos cosas banales o que ya nos han comentado en multitud de ocasiones y podemos perder la atención o no darle la importancia que merecen.

Tratamiento

Ingresa en Medicina Interna donde se realiza estudio del derrame pleural y tratamiento sintomático.

Evolución

La familia decide que no se someterá a quimioterapia por lo que no se realiza estudio de extensión y se incluye en Cuidados Paliativos. Al alta ingresa en Residencia donde fallece al poco tiempo.

CONCLUSIONES

Importancia de la correcta comunicación con el paciente, de realizar una buena anamnesis y una exploración física adecuada. Intentar mantener la concentración durante toda la consulta ya que a veces se nos pueden escapar síntomas de alarma que el paciente o su acompañante comentan sin detenimiento.

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