Enfoque individual

Hombre de 22 años, sin antecedentes médicos relevantes ni tratamientos crónicos. Acude a la consulta de su centro de salud por presencia de lesiones indoloras y no pruriginosas en parpados inferiores, extremidades superiores y en miembros inferiores. Describe inicio del cuadro hace 4 días sin relación causal aparente. 

Niega presencia de fiebre, nauseas, vómitos, sangrados, traumatismos físicos o cambios de alimentación. 

 Buen estado general. Eupneico en reposo. Cutánea: purpura generalizada en mucosa gingival y toda la superficie corporal mayormente en miembros inferiores. No sangrado activo. Resto de exploración anodina.

Tras realizar una exploración física detallada su médico le solicita una analítica en la que se observa un déficit severo de plaquetas por lo que se decide derivación a Urgencias para valoración por Hematología.

Analítica: Hemoglobina 16,6, plaquetas 2000 leucocitos 12900 con fórmula normal. Bioquímica función renal normal. No marcadores de inflamación. Coagulación sin alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario

Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Vive con su madre. Nivel socio-económico medio, estudiante universitario.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Trombopenia inmune primaria.

Diagnóstico diferencial: 

Leucemia aguda, aplasia medular, lupus eritematosa, mononucleosis.

Tratamiento y planes de actuación

Prednisona 30 miligramos 1 comprimido al día en pauta descendente acompañado de omeprazol 20 miligramos 1 comprimido al día.   

Evolución

Nuestro paciente fue ingresado en Hematología por sospecha de Trombopenia autoinmune. Tras 5 días de ingreso a tratamiento con corticoides se recuperó notablemente del cuadro clínico y la cifra de plaquetas se incrementó por lo que se decidió alta con pauta descendente de corticoides y seguimiento por su médico. Actualmente se encuentra asintomático sin nuevas recidivas.   

Casos como éste remarcan el papel clave de atención primaria en el diagnóstico y seguimiento de patologías poco frecuentes. Una buena anamnesis y exploración física son fundamentales, acompañadas de pruebas complementarias oportunas pueden ayudar a superar la incertidumbre y la toma de decisiones tan frecuentes en nuestro día a día. Una derivación hospitalaria no implica la delegación de responsabilidades sino más bien un manejo compartido de nuestros pacientes en el que nosotros como médicos de primaria tenemos un papel principal que afianza una buena relación médico-paciente tan necesaria.