Atención Primaria.

Enfoque individual

Antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y bocio multinodular tóxico.
Ha suspendido estatina por su cuenta sin mejoría clínica. 
Refiere episodio de visión en cortina hace unas semanas que se autolimitó. A la exploración destaca dolor y limitación cintura escapular, pélvica y cervical. Pulsos temporales presentes y simétricos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Orientación diagnóstica: Polimialgia reumática (PMR) +/- arteritis.

La PMR es una enfermedad de causa desconocida, típica en pacientes ancianos y su incidencia incrementa con la edad. Se asocia con arteritis de células gigantes en el 30% de los pacientes. Clínicamente, 40-60% de los pacientes con arteritis de células gigantes tienen síntomas de PMR en el momento del diagnóstico.

Diagnóstico diferencial: Vasculitis, artritis, espondiloartropatías.

Tratamiento y planes de actuación

Dada la sospecha clínica de PMR, se solicita analítica y se inicia tratamiento con prednisona 15 mg/24 h y se deriva al servicio de Reumatología.
Analítica posterior destaca VSG 96 mm/h, PCR 97 mg/L, factor reumatoide, ANA y ANCA normales. Función renal y hepática normal.

Evolución

Desde el inicio del tratamiento con corticoides refiere gran mejoría clínica. Al mes, presenta episodio de sensación de relámpago en ojo izquierdo, se valora por oftalmología que descarta neuropatía óptica isquémica anterior. Posteriormente inicia dolor bitemporal con claudicación mandibular y se realiza ecografía temporal que presenta imagen en halo no compresivo sugestivo de vasculitis arteria carótida (distancia media 0,75 mm).

Se orienta como PMR con arteritis de células gigantes, aumentando la dosis de corticoides a dosis 1 mg/kg/día, junto con bifosfonato semanal y calcio diario.

Actualmente presenta astenia, pérdida de peso y dolor dorsal, por lo que se solicita PET TC para descartar vasculitis de gran vaso (pendiente de realizar).

El diagnóstico de sospecha es fundamental en Atención Primaria para pautar tratamiento rápido con corticoides. El retraso diagnóstico en la arteritis de la temporal puede implicar pérdida visual para el paciente por lo que debemos actuar de forma inmediata.

En pacientes ancianos (mayores de 75 años) sin antecedentes de cuadros de cefalea, debemos solicitar VSG para descartar dicha entidad ya que tiene un valor predictivo negativo superior al 90%.