Enfoque individual

Mujer. 66 años. Antecedentes personales: Rinoconjuntivitis alérgica, urticaria recividante e hiperreactividad bronquial. Acude a consulta por visión borrosa, valorada por oftalmologia con diagnóstico de cataratas, asociado en las últimas semanas a diplopía y cefalea opresiva intermitente que cede con analgésicos. No debilidad muscular. No síntomas respiratorios. En la exploración se detectó una diplopia vertical bilateral asociado a una ligera ptosis palpebral izquierda, a la que la paciente no había dado importancia. Completamos anamnesis con pregunta dirigida, confirmandose una mayor intensidad de la ptosis por la tarde. Niega traumatismo ocular o factor desencadenante. No otros síntomas
neurológicos. Exploración en consulta: Fuerza y sensibilidad conservada en 4 extremidades. ROT conservados. PINRL. Diplopia vertical. No agotamiento de músculo palpebral en la mirada vertical en 1 minuto. Signo de Cogan positivo (espasmo ligero del párpado al pasar bruscamente la mirada desde abajo hacia posición neutral).

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante la sospecha de Miastenia Gravis derivamos a la paciente al servicio de Neurología y solicitamos analítica para estudio de forma preferente, cuyos resultados fueros todos normales excepto : Acs Receptores Acetilcolina: >3 (positivo para miastenia gravis). Como Diagnóstico Diferencial planteamos:
- Proceso Neoformativo tumoral.
- Blefaroespasmo
- Parálisis Par craneal.
- Miastenia Gravis
Por ello, citamos de nuevo a la paciente, en esta ocasión por la tarde (para comprobar la posible mayor
intensidad de la ptosis).
Realizamos Test del hielo (ice pack) basado en el principio de que el frío mejora la transmisión
neuromuscular. Se coloca una bolsa un hielo 1-2 minutos en el párpado produciéndose una mejoría de la
ptosis >5mm (indica test positivo). Es muy útil en pacientes de riesgo para test farmacológicos y es
un Test fácil de hacer, Simple y sencillo con una Sensibilidad para miastenia gravis ocular de 95% y
Especificidad de 100%.
Juicio Clínico final: Miastenia gravis ocular confirmada en AP.

Tratamiento y planes de actuación

En nuestra paciente hallamos un test de hielo positivo + Ac acetilcolinesterasa +, e iniciamos tratamiento antes de ser vista por Neurología: Piridostigmina 60 mg en dosis ascendentes hasta desaparición de la ptosis. En neurología, confirmaron diagnóstico y completaron analítica, incluido TAC torácico para descartar la existencia de timoma.

Evolución

Favorable con Piridostigmina con aparición de fasciculaciones, bien toleradas.

Importancia de una correcta anamnesis, exploración y la utilización de test clínicos y analítica dirigida, disponibles en cualquier ámbito que confirman un diagnótico con la consiguiente mejoría clínica tras realizar un diagnóstico final ya desde AP y un tratamiento eficaz.