Varón de 55 años que consulta por midriasis unilateral izquierda de aparición aguda, sin pérdida visual ni otra sintomatología asociada.

Enfoque individual

Antecedentes personales: enfermedad por reflujo gastroesofágico, artrosis lumbar, hipertensión arterial, hernia discal y umbilical, obesidad grado III e hipercolesterolemia.

Durante la anamnesis refiere que el día previo había estado trabajando en la huerta cortando «hierbas del diablo». Al ampliar la anamnesis ambiental se identifica posteriormente la planta como estramonio (Datura stramonium).

Como antecedente de interés, presentó un episodio similar en 2016, valorado por Oftalmología con realización de pruebas, sin identificarse entonces la etiología. El cuadro se resolvió espontáneamente.

En la exploración destaca midriasis izquierda con respuesta fotomotora leve, sin respuesta a pilocarpina, ligera hiperemia conjuntival, movimientos oculares conservados y exploración neurológica sin alteraciones. No presenta ptosis, diplopía ni pérdida visual.

Enfoque familiar y comunitario

El paciente realiza actividades agrícolas, con posibilidad de exposición a plantas potencialmente tóxicas. El caso pone de manifiesto la importancia, desde Atención Primaria, de realizar una anamnesis que incluya no solo antecedentes médicos y farmacológicos, sino también hábitos, actividades laborales, contacto con plantas, productos químicos y otras exposiciones ambientales.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se establece el diagnóstico de midriasis unilateral secundaria a exposición ocular a estramonio, con probable efecto anticolinérgico local.

Se plantean diagnósticos diferenciales: 

• Midriasis farmacológica o tóxica, especialmente por sustancias con efecto anticolinérgico.

• Pupila tónica de Adie.

• Parálisis del III par craneal, especialmente si se acompaña de ptosis, diplopía, alteración de los movimientos oculares o focalidad neurológica.

• Glaucoma agudo de ángulo cerrado, especialmente ante dolor ocular intenso, hiperemia, visión borrosa, náuseas y vómitos.

• Traumatismo ocular o lesión del esfínter pupilar.

• Otras causas neurológicas u oftalmológicas de anisocoria.

Tratamiento y planes de actuación

Dada la ausencia de signos de alarma neurológicos u oftalmológicos, se realiza vigilancia clínica y reevaluación, sin precisar tratamiento específico.

Evolución

El cuadro se resolvió espontáneamente aproximadamente una hora después de la consulta, sin pérdida visual ni aparición de focalidad neurológica.

La midriasis unilateral aguda requiere descartar inicialmente causas neurológicas y oftalmológicas potencialmente graves. Una anamnesis ambiental y ocupacional dirigida puede ser determinante para identificar exposiciones tóxicas. Este caso destaca el papel de Atención Primaria en la integración de datos clínicos, ambientales y ocupacionales para alcanzar un diagnóstico etiológico.