Atención Primaria. 

Mujer de 21 años consulta por hemianopsia temporal izquierda.

Enfoque individual

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas, no antecedentes familiares de interés. Anamnesis: Ha presentado dos episodios de hemianopsia temporal izquierda autolimitada de unos 25 minutos de duración. En el segundo episodio la clínica visual va seguida de cefalea pulsátil occipital bilateral, con sensación nauseosa, fotofobia y sonofobia. El dolor cede discretamente con paracetamol y no interrumpe el descanso nocturno ni aumenta con maniobras de Valsalva. Sin fiebre termometrada, ni alteraciones motoras o sensitivas, ni diplopía ni alteraciones del lenguaje. No lo relaciona con la menstruación, no toma anticonceptivos. Exploración: normotensa, afebril. Consiente y orientada. Pupilas isocóricas y normoreactivas.  Pares craneales conservados. Campimetría por confrontación correcta. Fuerza y sensibilidad conservadas. Marcha estable, no dismetrías. Pruebas complementarias: analítica, fondo de ojo normal y TC craneal normales. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El diagnóstico diferencial a plantearse es:

-Cefaleas primarias: migraña, cefalea tensional, en racimos, hemicraneal paroxística.

-Cefaleas secundarias: patología vascular cerebral, cefalea tumoral.

-Patología oftalmológica: glaucoma, neuritis óptica, queratitis. La paciente cumple criterios diagnósticos de migraña con aura típica: síntomas visuales reversibles + duración del aura entre 5-60 minutos+ aura unilateral seguida o acompañada de cefalea en menos de 60 minutos. Es importante identificar los síntomas de alarma y el contexto clínico del paciente que ayuda a descartar otros diagnósticos.

Tratamiento y planes de actuación

Debido a que se trata de un primer episodio de migraña con aura visual se solicita TC craneal que descarta patología intracraneal, lo que refuerza la hipótesis diagóstica. Se inicia tratamiento con analgesia de primer escalón, se optimizan dosis y combinaciones. En caso de ausencia de mejoría se plantea iniciar triptanes o una combinación de triptanes y antinflamatorios. Realizar calendario de cefaleas para detectar criterios de tratamiento antimigrañoso profiláctico. Se consideraría dervación a Neurología en caso de ausencia de respuesta a tratamiento. 

Evolución

Buena respuesta a tratamiento inicial. Se mantiene conducta expectante.

Con una correcta anamnesis se consigue diagnosticar el 90% de los casos de cefalea migrañosa y no requieren estudios complementarios. La migraña en España es una enfermedad con alta prevalencia y máxima incidencia en adultos-jóvenes sobretodo en mujeres. Es importante la optimización del tratamiento, explicar benignidad del cuadro al paciente y no confundir signos premonitorios con el aura migrañosa.