Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Malestar y debilidad muscular generalizados

Enfoque individual

Mujer de 47 años, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia mixta, en tratamiento con metformina, sitagliptina y atorvastatina, consulta por malestar y debilidad generalizada de unas semanas de evolución, sin otra clínica asociada, presentando exploración física completa dentro de la normalidad. Se realiza analítica que muestra alteración del perfil hepático (AST 43 UI/L, ALT 69 UI/L, FA 193 UI/L y GGT 162 UI/L) y elevación de reactantes de fase aguda (VSG 48mm y PCR 7,4 mg/L). En la cita de control explica empeoramiento clínico, refiriendo dificultad para la deambulación, manteniendo exploración anodina. En nueva analítica se determina AST 31 UI/L, ALT 273 UI/L, GGT 55 UI/L, PCR 8mg/L y VSG 51mm, con serología para virus hepatotropos negativa. En la reexploración destaca el balance muscular de extremidades inferiores de 4/5. Se deriva a centro hospitalario para completar estudio.

-       Analítica: LDH 2342 U/L, aldolasa 85 U/L, creatina cinasa (CK) 13776 U/L, ANA positivos 1/160 (patrón moteado), resto de autoinmunidad negativa, Ac anti-HMGCR (tras tratamiento) 0,51U.

-       Ecografía abdominal: infiltración grasa difusa.

-       Mamografía, ecografía de mamas, marcadores tumorales: sin alteraciones.

-       Electromiograma: patrón miopático severo en todos los músculos explorados.

-       Biopsia muscular (deltoides): miositis necrotizante autoinmune (posible relación con estatinas)

Enfoque familiar y comunitario

Natural de Bolivia, residente en nuestra área de referencia desde hace 15 años. Niega antecedentes familiares de interés.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se planteó diagnóstico diferencial con hepatitis autoinmune, afectación paraneoplásica, miopatía farmacológica (estatinas) y otras miositis inflamatorias, que se resolvió con la biopsia muscular.

Tratamiento y planes de actuación

Suspensión de estatinas, corticoterapia con prednisona (inicio a 1mg/kg y posteriormente pauta descendiente, finalizada a los 2 años) y tratamiento inmunosupresor (inicialmente 8 ciclos de ciclosporina 500mg ev cada 15 días, después metotrexato semanal durante 3 años).

Evolución

La paciente ha evolucionado favorablemente, hasta presentar normalización de los marcadores de afectación muscular.  

La importancia de la anamnesis y dar valor a síntomas no objetivables (malestar, debilidad).

Las estatinas, además de la miopatía tóxica/farmacológica, en pacientes con predisposición genética (DRB*1 11:01 del HLA II), pueden inducir el desarrollo de anticuerpos anti-HMGCR y ocasionar una miositis necrotizante, que a diferencia de la primera no remite únicamente retirando las estatinas.