Comunicaciones: Experiencias

Mirando al paciente: cómo colaboramos todos los niveles asistenciales para la atención a los pacientes crónicos complejos, y a los que tienen más riesgo de descompensaciones (póster)

OBJETIVOS

1.       Identificación y actuación específica, dirigida a los pacientes crónicos complejos (PCC)

2.       Creación de una unidad multidisciplinar y multicentrica: unidad funcional de atención al paciente crónico: UFC, dirigida a aquellos pacientes PCC más complejos. Esta unidad tiene como objetivos:

a.       Atender las descompensaciones en la comunidad,

b.      Gestión directa des de la Atención Primaria (AP), del acceso a otros dispositivos hospitalarios.

DESCRIPCIÓN

Identificamos a los PCC, y procedemos a hacer una actuación protocolizada, con horas específicas en las agendas de los profesionales. Pretendemos: empoderar al paciente y disminuir las descompensaciones. Se realiza: valoración geriátrica integral, revisión de la medicación y plan de decisiones avanzadas en aquellos pacientes que lo requieran.

Se crea la UFC, formada por enfermeras gestoras de casos, médicos de familia, farmacéuticos, trabajo social. , la población diana de esta unidad son aquellos PCC con más riesgo de descompensación: serán los PCC en programa de gestión de casos (PCC-PGC)

Toda la AP y hospitalaria nos ponemos de acuerdo en cómo atender a nuestros PCC-PGC, y se establecen nuevos circuitos y formas de actuación:

Se atienden en el domicilio en caso de inicio de descompensaciones (practica avanzada) y se encargan de la continuidad asistencial (ingresos, hospital de día)

Se establecen avisos telemáticos que informan online de la situación de nuestros pacientes en PGC (idas a UCIES, ingresos, etc…), para poder establecer los mecanismos de continuidad necesarios.

CONCLUSIONES

Esta nueva forma de atención, está dando grandes resultados en cuanto a empoderamiento, disminución de descompensaciones, disminución de ingresos urgentes, etc…

APLICABILIDAD

Es un modelo que permite una cooperación entre todos los niveles asistenciales, que se mueven alrededor del paciente .Potencia el papel de la primaria en el sistema, con resultados positivos de este tipo de pacientes tan frágiles.

Autores