Atención Primaria.

Mujer de 50 años que consulta por dolor de tobillo izquierdo.

Enfoque individual

Sin antecedentes personales ni familiares de interés. Anamnesis: La paciente refiere dolor progresivo de características inflamatorias (aumenta en reposo y le despierta por las noches, no empeora con la deambulación) en maléolo interno de tobillo izquierdo de un mes de evolución. No traumatismo, fiebre ni infección previa. No episodios previos de artritis ni dolor axial. Exploración física: ACP normal. Tumefacción y aumento de Tª en tobillo con dolor a la palpación de maléolos y limitación de movimientos. Esqueleto axial normal, sin lesiones dérmicas ni ungueales. Pruebas complementarias: -   Analítica sanguínea: elevación de PCR y VSG con FR, ANA y HLA B27 negativos. -   Rx de tobillo: normal. -   RMN de tobillo: Tenosinovitis del tendón tibial posterior y del flexor largo del primer dedo. Se deriva a la paciente a Reumatología: -   RMN de sacroilíacas: Signos de artropatía inflamatoria en ambas articulaciones sacroilíacas con signos de actividad en el momento actual.- Analítica sanguínea: Serología de Lyme, Brucella y Quantiferon negativas. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En un inicio pensaríamos en una monoartritis aguda. Conforme evoluciona el cuadro, nos encontramos ante una artritis seronegativa con afectación axial y periférica pendiente de filiar. El diagnóstico diferencial que nos plantearíamos sería: Monoartritis aguda de distinta etiología (cristales, reactiva, séptica…)  Monoartritis como forma de inicio de un cuadro de artritis reumatoide o de espondiloartritis: Espondilitis anquilosante Artritis psoriásica…

Tratamiento y planes de actuación

Desde Reumatología se inicia tratamiento con inmunosupresores por dolor y limitación funcional a pesar de AINEs; posteriormente, se inicia tratamiento biológico.

Evolución

La paciente refiere dolor inflamatorio a nivel sacro y presenta durante años episodios de poliartritis. Cuaatro años después del primer episodio de monoartritis, coincidiendo con un brote de artritis, presenta lesiones descamativas palmo-plantares compatibles con psoriasis, alcanzándose el diagnostico final de artropatía psoriásica.

Importancia del seguimiento longitudinal en casos de monoartritis no filiada por su posible evolución a cuadros sistémicos. Ha de tenerse también en cuenta que, en el 70% de los pacientes diagnosticados de artropatía psoriásica, la enfermedad articular comienza tras la clínica cutánea. Sin embargo, la afectación articular precede en un 15% de los casos a la cutánea.