Enfoque individual

• No AMC. 

• FRCV: Dislipemia

• Migraña

• Degeneración lumbar con artrodesis L4-L5-S1.

• Intervenciones: Discolisis con Ozono L4-L5 (2004); Hernia discal L4-L5 con DIAM (2014); Hernia discal L5-S1 (2016); Extracción de DIAM L4-L5, laminectomía descompresiva central y radicular L4-L5-S1 y fijación transpedicular e injerto intertransverso de hueso homólogo (2019).

• Unidad del Dolor: bloqueos epidurales y facetarios, radiofrecuencias y técnicas caudales.

El paciente presenta dolor lumbar bilateral de características quemantes, irradiado a ingles, nalgas y cara externa de MMII. Asocia disestesias y parestesias pélvicas. Además, dolor intenso durante la eyaculación y alteraciones miccionales.

• Buen estado general, con exploración cardiopulmonar y abdominal sin hallazgos relevantes.

• Exploración dirigida: dolor a la palpación de apófisis espinosas lumbares y a nivel sacro con dolor bilateral en musculatura paravertebral. Maniobra de Lasègue positiva. Fuerza conservada. Reflejos osteotendinosos presentes.

 La resonancia magnética de 2024 muestra cambios posquirúrgicos, artrodesis L4-S1 y laminectomías. El electromiograma evidencia radiculopatía crónica bilateral L5-S1, probable afectación S2 izquierda, pérdida axonal motora leve y denervación activa limitada al miotoma L5 izquierdo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

1. Síndrome de dolor espinal persistente II 

2. Degeneración lumbar con artrodesis 

3. Vejiga neurógena y alteraciones funcionales asociadas

1. Síndrome de cono medular

2. Estenosis lumbar central o foraminal

3. Espondilolistesis

4. Plexopatía lumbosacra

5. Síndrome miofascial

1. Dolor lumbar persistente 

2. Respuesta parcial a tratamiento

3. Uso problemático de opioides

4. Síndrome de abstinencia y dependencia física a opioides

5. Factores psicológicos y funcionales

Tratamiento y planes de actuación

El tratamiento incluye neuromoduladores y múltiples rotaciones de opioides, con intolerancia al tramadol y respuesta parcial a Oxicodona/naloxona y Tapentadol. Las reducciones voluntarias provocaron síntomas de abstinencia. Tras mala tolerancia a hidromorfona, se inició morfina oral de liberación prolongada.

Evolución

El paciente presenta mejoría considerable. Actualmente recibe MST 20 mg cada 12 horas, Sevredol 5 mg (rescate diario), Pregabalina y Diazepam ocasional.

Este caso muestra un motivo de consulta frecuente en AP como es el tratamiento del dolor crónico. Destacamos así la utilidad potencial de morfina oral en pacientes seleccionados, siempre dentro de un abordaje multimodal, seguimiento estrecho y prevención de riesgos.